一般競争入札参加資格確認申請書 私は、平成２７年３月１８日に執行される広報いちはらの広告スペース売却に関する一般 競争入札に応募資格、内容等を承諾のうえ、下記のとおり参加したいので、入札参加を申し 込みます。 記 入札案件 件 名 広報いちはらの広告スペース売却 広報いちはら毎月 1 日号（平成 28 年 1 月 1 日号を除く）及び 15 日号は 6 面 の下段又は 7 面の下段（天地 77 ㎜×左右 244.5 ㎜） 広報いちはら平成 28 年 1 月 1 日号は 2 面の下段又は 3 面の下段（天地 77 ㎜ ×左右 244.5 ㎜） 広報いちはら毎月 1 日号（平成 28 年 1 月 1 日号を除く）及び 15 日号 合計２４回 形状・寸法 数 量 契 約 期 間 平成２８年４月１５日まで 平成２７年 月 （あて先）市原市長 日 佐久間 隆義 住 所 電 話 申 込 フリガナ 人 氏名又は 実印 商号名称・代表者 営業所等 住 所 所 在 地 （千葉県内） （担当者氏名： ） （以下、市原市役所使用欄） 受 （注）１．申請書の押印欄は実印を押印すること。 ２．この申請書のほか、次ページ記載の関係資料を添付す ること。 付 印 番号 申請書に添付する書類 １ 法人の履歴事項全部証明書（個人の場合は住民票）（写し可） ２ 印鑑証明書（原本） ３ 誓約書 ４ ※ 使用印鑑届兼委任状 ※ （入札並びに契約に実印を使用する場合は提出不要） 納税証明書【国税】 ５ ※ ※ 法人の場合：法人税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その 3 の 3） 個人の場合：所得税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その 3 の 2） ６ 市税の完納証明書 ※ （市原市内に事業所を有する法人又は住所等を有する個人のみ） 千葉県内に営業所等が存在することが確認できる書類 ７ (賃貸借契約書の写し・法人市民税の申告書の写し等） 《本店が千葉県以外にある法人又は住所等が千葉県以外にある個人のみ》 ８ ９ 平成１１年度以降に広告代理業務を行った実績を確認できる書類 （契約書の写し等） 返信用封筒 （定形封筒に送付先を記載し３９２円分の切手を貼付したもの） ※印の書類は平成 26・27 年度市原市入札参加資格者名簿に登載されている者は提出不要です。 誓 約 書 私は、下記事項について誓約します。 記 １ 成年被後見人、被保佐人、被補助人（ただし、契約の締結に関し同意権付与の審判 を受けた者）、未成年者で営業の許可を受けていない者並びに破産者で復権を得ない者 でないこと ２ 公告日から起算して、前 2 年以内に手形交換所による取引停止処分を受けた者、又 は前 6 ヶ月以内に手形若しくは小切手の不渡り事故を出した者でないこと ３ 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所 からの更生手続開始決定がされている者であること ４ 民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所 からの再生手続開始決定がされている者であること ５ 地方自治法施行令第 167 条の 4 第 2 項各号による一般競争入札参加停止措置を本入 札の公告日から入札日までの間に受けていないこと ６ 暴力団若しくは暴力団員等と密接な関係を有する者でないこと ７ 本入札に参加するにあたって、提出する申請書類の内容について事実と相違ないこ と ８ 関係法令及び市原市の入札に関する諸規程を順守すること ９ 連合等による入札の公正を害するような行為を絶対にしないこと 平成 年 月 （あて先）市原市長 日 佐久間 隆義 住 所 商号 又は名 称 代 表 者 名 実印 使 用 印 鑑 届 兼 委 任 状 平成２７年 市原市長 佐久間 隆義 月 日 様 実 印 所在地又は住所 商号又は名称 代表者職氏名 １ 使用印 使用印鑑届 私は、次の印鑑を入札、見積り、契約の締結並びに代金の請求及び受領のため に使用するものとして届け出ます。 ２ 委任事項 私は、次の者を代理人と定め、平成２７年２月１３日に公告した「広報いちは 受任者使用印 らの広告スペース売却」について下記の権限を委任します。 所在地又は住所 受任者 商号又は名称 職 氏 名 (1) 見積り及び入札に関する一切の権限 (2) 復代理人選任に関する一切の権限 (3) 契約の締結及び契約の履行に関する一切の権限 (4) 契約代金の請求及び受領に関する一切の権限 注意事項 1. 社判（角判等）は使用印になりません。 2. 平成 26・27 年度市原市入札参加資格申請時に使用印鑑届兼委任状を提出している場合は、本様 式の提出は不要です。 3. 使用印のみを届け出たい場合には、２以降は空欄のまま作成してください。 入 札 書 平成２７年３月１８日 （あて先）市原市長 佐久間 隆義 住所又は所在地 商 号又 は 名 称 代表者又は受任者 職 ・ 氏 名 ㊞ 代 理 人 氏 名 ㊞ 契約締結に関する法令および市原市契約規則の定めるところに従い、下記の金額をもっ て買取りしたいので、仕様、数量、買取期間その他説明事項等すべて承諾のうえ入札しま す。 百万 金 額 件 名 広報いちはらの広告スペース売却 場 所 市原市 千 円 委 任 状 平 成２ ７ 年３ 月１ ８ 日 （あて先）市原市長 佐久間 隆義 住所又は所在地 商 号又 は 名 称 代表者又は受任者 職 ・ 氏 名 ㊞ 代 理 人 氏 名 ㊞ 私は、都合により上記代理人に下記の入札及び見積に関する一切の権限を委任いたしま す。 記 件 名 広報いちはらの広告スペース売却 場 所 市原市
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