一般競争入札参加資格確認申請書 私は平成２７年３月１８日に執行される有価物売払の一般競争入札に応募資格、内 容等を承諾の上、下記のとおり参加したいので、入札参加を申し込みます。 記 申請案件（申請する入札に○をつけてください） № 件名 1 有価物売払（アルミプレス） 2 有価物売払（鉄プレス等） 3 有価物売払（古紙類） 4 有価物売払（古布） 5 ペットボトル売却 保管場所 申込 住所又は所在地 所 有 形 態 自己所有 ・ 賃貸借 住所又は所在地 所 有 形 態 自己所有 ・ 賃貸借 ※№2又は3に申請する場合は、保管場所の所在地を記載し、該当する所有形態に○をすること 平成２７年 月 日 （あて先）市原市長 佐久間 隆義 住所又は所在地 電 話 番 号 申 込 人 ＦＡＸ番号 フ リ ガ ナ 商号又は名称 印 代表者（又は受任者）職・氏名 （担当者氏名： ） １．申請書の押印欄は実印または使用印鑑届兼委任状により届出した印を押印すること ２．この申請書のほか、次ページ記載の関係資料を添付すること 番号 申請書に添付する書類 1 法人の履歴事項全部証明書（個人の場合は住民票）（写し可） ※ 2 印鑑証明書（原本） ※ 3 誓約書 4 使用印鑑届兼委任状 ※ （入札並びに契約に実印を使用する場合は提出不要） 5 納税証明書【国税】 ※ 法人の場合：法人税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その3の3） 個人の場合：所得税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その3の2） 6 市税の完納証明書 ※ （市原市内に事業所を有する法人又は住所等を有する個人のみ） 7 返信用封筒 （定形封筒に送付先を記載し、392円分の切手を貼付したもの） 8 保管場所の存在を証明する書類《鉄プレス等又は古紙類に申請する者のみ》 所有の場合：土地・建物の登記事項証明書の写し又は固定資産の記載事項証明書 の写し 賃貸借の場合：賃貸借契約書の写し 9 保管場所の写真《鉄プレス等又は古紙類に申請する者のみ》 （保管場所がアスファルト又はコンクリート舗装であることが判別できるもの） 証明書等の発行日は、申請日から３ヶ月以内のものとします。 ※印の書類は平成26・27年度市原市入札参加資格者名簿に登載されている者は提出不要です。 誓 約 書 私は下記事項について誓約します。 記 1 成年被後見人、被保佐人、被補助人（ただし、契約の締結に関し同意権付与の審判 を受けた者）、未成年者で営業の許可を受けていない者並びに破産者で復権を得ない 者でないこと 2 公告日から起算して、前２年以内に手形交換所による取引停止処分を受けた者又は 前6ヶ月以内に手形若しくは小切手の不渡り事故を出した者でないこと 3 会社更生法（平成14年法律第154号）の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所 からの更生手続開始決定がされている者であること 4 民事再生法（平成11年法律第225号）の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所 からの再生手続開始決定がされている者であること。 5 地方自治法施行令第167条の4第2項各号による一般競争入札参加停止措置を本入札 の公告日から入札日までの間に受けていないこと 6 暴力団若しくは暴力団員等と密接な関係を有する者でないこと 7 本入札に参加するにあたって、提出する申請書類の内容について事実と相違ないこ と 8 関係法令及び市原市の入札に関する諸規程を順守すること 9 連合等による入札の公正を害するような行為を絶対にしないこと 平成２７年 月 日 （あて先）市原市長 佐久間 隆義 住 所 商 号 又 は 名 称 代表者（又は受任 者） 氏 名 ・ 誓約書の押印欄は実印または使用印鑑届兼委任状により届出した印を押印すること 印 使 用 印 鑑 届 兼 委 任 状 平成２７年 月 日 市原市長 佐久間 隆義 実 印 所在地又は住所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 1 使用印鑑届 使用印 私は、次の印鑑を入札、見積り、契約の締結並びに代金の請求及び受 領のために使用するものとして届け出ます。 2 委任事項 受任者使用印 私は、次の者を代理人と定め、平成２７年２月１３日に公告した有価 物売払について下記の権限を委任します。 所在地又は住所 受任者 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 (1) 見積り及び入札に関する一切の権限 (2) 復代理人選任に関する一切の権限 (3) 契約の締結及び契約の履行に関する一切の権限 (4) 契約代金の請求及び受領に関する一切の権限 注意事項 1 社判（角判等）は使用印になりません。 2 平成26・27年度市原市入札参加資格申請時使用印鑑届兼委任状を提出している場合は、 本様式の提出は不要です。 3 使用印のみを届け出たい場合には、2以降は空欄のまま作成してください。 委 任 状 平成２７年 月 日 （あて先）市原市長 佐久間 隆義 住所又は所在地 商 号 又 は 名 称 代表者又は受任者 職 代 ・ 理 氏 人 氏 名 ㊞ 名 ㊞ 私は、都合により上記代理人に下記の入札及び見積りに関する一切の権限を委任いたします。 記 件 名 場 所
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