2015年第7回大人のバレエ&ダンス・フェスティバル参加出演申込書 <リピーター優待割引用> ※過去に出演された方を対象とした申込書です。アンサンブル作品参加費とビデオ代以外が優待割引されます。 ※必要事項をご記入の上お申し込み下さい。また申込書控えをコピーしてお持ち下さい。 ※ご不明な点はお問合せ下さい ◆申込み者氏名（グループの場合代表の方）／（前回の出演の年度）年第回よみがな年月生まれ（性別 □男／□女）／グループの場合の人数名所属団体 □あり □なし所属団体名： ◆ご連絡先の住所（□自宅 □所属団体）〒電話 - FAX Email ◆ジャンル □クラシックバレエ □その他（） ◆プログラム記載用出演者名（グループ名、芸名など、プログラムに記載する通りに記入してください）よみがな ◆参加部門 □ □ □ ①バレエ古典バリエーション部門 □ ②創作ソロ、デュオ、トリオ部門 ③バレエ古典パ・ド・ドゥ，パ・ド・トロワ部門 □ ④バレエ古典グラン・パ・ド・ドゥ、グラン・パ・ド・トロワ部門 ⑤グループ部門（出演者人数名） ◆タイトル「」 ◆所要時間分秒（出入り、ルベランスを含む） ◆参加料金内訳計算 A＝基本演技時間料金／ B＝時間超過料金（0.5分刻みで計算） ①バレエ古典バリエーション部門 A ￥１9,50０＋ B ￥3,０00× 分 ②創作ソロ、デュオ、トリオ部門 A ￥30,500 ＋ B ￥5,100× 分 ③バレエ古典パ・ド・ドゥ、パ・ド・トロワ部門 A ￥30,80０＋ B ￥4,10０× 分 ④バレエ古典グラン・パ・ド・ドゥ、グラン・パ・ド・トロワ部門 A ￥47,00０＋ B ￥4,100× 分 ⑤グループ部門 A ￥41,10０＋ B ￥5,100× 分 ☆アンサンブル作品「レ・シルフィード」参加 □します □しません他の演目にも出演される場合 ¥13,500 ／この演目のみに参加される場合 ¥25,800 ★ビデオ申し込み希望 ※ご自分が演じられた作品（アンサンブル除く）と、プラスで全演目のダイジェストのお申し込みができますＤＶＤブルーレイ □１演目￥5,10０本／□２演の方￥8,20０本＋ □全演目ダイジェスト￥3,100 ＝合計 □１演目￥6,15０本／□２演の方￥9,250 本＋ □全演目ダイジェスト￥3,100 ＝合計円申込金計算 A 基本演技時間料金（ご記入下さい）B 時間超過料金税込み金額優待割引（小計10%）円円小計（Ａ+Ｂ）円ー円（イ）円（ロ) ☆アンサンブル「レ・シルフィード」参加費円（ハ） ★ビデオ申込み円（ニ）合計金額（イ）（ロ）（ハ）（ニ）円