（様式５−１ 個人用） 年 浦安市長 様 住 氏 所 名 浦安市まちづくりアドバイザー登録申請書 浦安市まちづくりアドバイザーとして登録したく、申請します。 記 専門とする内容 業 務 経 歴 年 月 実務歴 資格 ※資格取得証明 （写し）を添付 職業 勤 名称 務 所在地 先 電話番号 所属団体等 連 住所 絡 先 電話番号 免許・資格（登録年月日・登録番号） 〒 FAX 番号 〒 FAX 番号 月 日 （様式５−２ 個人用） まちづくりアドバイザー登録者票①（閲覧用） ふりがな 氏 名 〒 （ 写 真 ） 3.5×4.5cm 連絡先住所 Tel Fax 派遣専門分野 分 野 専 門 分 野 に 関 す る 実 績 等 備 考 都市計画、建築設計、景観計画、都市、建築又は景観デザイン 等に関し５年以上の専門研究又は実務経験があり、まちづくり に関する深い知識と経験を有する 技術士（建設部門）、一級建築士、再開発プランナー、その他建 築、不動産等のまちづくりに関する専門の資格をもっている ワークショップ等による市民意見集約手法等や市民活動に関す る深い知識と経験を有する 実 績 等 （様式５−３ 個人用） まちづくりアドバイザー登録者票②（閲覧用） まちづくりに関するＰＲ
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