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総説　Helicobacter pylori 感染―恵みか 
災いか：感染率の低い地域における研究から学ぶ
抄　訳
工藤　俊彦（市立札幌病院消化器内科）
Helicobacter pylori Infection – A Boon or a Bane: Lessons from Studies in a LowPrevalence Population
Yeong Yeh Lee,* Sundramoorthy Mahendra Raj† and David Y. Graham‡
*Department
of Medicine, School of Medical Sciences, Universiti Sains Malaysia, Kubang Kerian, Kelantan, Malaysia,
of Medicine, Pantai Hospital Kuala Lumpur, Kuala Lumpur, Malaysia,
‡Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center and Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA
†Department
要　約
Helicobacter pylori (H. pylori) 感染は胃癌や消化性潰瘍と因果関係があり、これらの疾患は H. pylori 除
菌治療でその大半を減少させることができると考えられている。しかしながら、一部の研究者達は H. pylori
除菌治療が胃食道逆流症や食道腺癌、小児喘息の増加を引き起こすとの警鐘を鳴らしている。マレー半島
北東部に住む少数民族のマレー人は長きに渡り H. pylori 感染率が低いことで知られており、胃癌やその前
癌病変も極めて低率である。非常に粗悪な下水環境であるにも関わらず、H. pylori 感染率が極めて低いと
いう点では、これらの集団は従来言われてきた衛生仮説から離れて、H. pylori 感染が少ないことが本当に
有害な結果をもたらすかどうかを検討するにふさわしいと考えられた。当初の予測に反して、マレー人にお
いてびらん性食道炎やバレット食道、食道癌や小児喘息の罹患率はいずれも低率であった。これは、H. pylori
が決してこれらの疾患に対して予防的な役割を果たしているのではなく、むしろ H. pylori 感染自体は衛生
状態の悪さを示すマーカーになっているということを示している。なぜマレー人で H. pylori 感染率が低いの
か、さらには胃癌や逆流性食道炎など様々な疾患の有病率も低いのか、その主たる要因はわかっていないが、
おそらくは環境因子、宿主因子、菌体の病原因子などが複合して関わっていると考えられている。この地域
から得られる証拠に基づくと、H. pylori 感染が低いことは災いよりも恵みと考えられるのではないだろうか。
マレーシア特有の H.  pylori 感染疫学
深いことに、ケランタン州に住む中国、インド系移
マレー半島の中でも、地域によって H. pylori 感
民の H. pylori 感染率は大都市クアラルンプールに
染率は異なっているが、マレー半島北東部（ 90％が
おける中国、インド系移民の感染率より低く、さら
マレー人で構成されている）ケランタン州（図 1）に
にマレー半島北東部に最近移住してきたカンボジア
おける H. pylori 感染率は 4.2% ～ 4.9% と低率であ
系移民の感染率が 72.5% であるのに対し、マレーシ
る（表 1）。その一方で、マレー人の比率が 30％で
アで生まれ育ったカンボジア人の感染率は 25.9％
あるクアラルンプールでの感染率は 11.9%、20％が
と大きな違いがあることが明らかとなった。ケラン
マレー人で構成されているマレー半島北西部でのマ
タン州における極めて低い H. pylori 感染率は、健
レー人の感染率は 15.2% であり、同じ地域に住む
常人のみならず消化性潰瘍患者にも当てはまり、
中国人やインド人などと比べて人種による
十二指腸潰瘍、胃潰瘍、十二指腸びらん、胃びら
H. pylori 感染率の違いはないとされている。興味
んでそれぞれ 20％、21.2％、16.7％、17.1％であっ
© 2013 John Wiley & Sons Ltd, Helicobacter 18: 338–346
8
in them being less susceptible to H. pylori infection or
cancer as a whole.
Within different regions of Peninsular Malaysia, the
Studying this unique population also provides some
reported prevalence of H. pylori among the ethnic
insights into answering the contentious issue on
Malays differs and this is reflected by its local populawhether eliminating H. pylori infection has potentially
tion demographics and the mixing of Malays with other
detrimental effects? While H. pylori infection is known
immigrant ethnics (Table 1). In the northeastern region
総説　Helicobacter pylori 感染―恵みか災いか：感染率の低い地域における研究から学ぶ
to be etiologically associated with dire consequences
of Peninsular Malaysia where the population consists of
90% Malays, H. pylori seroprevalence rate has been
reported to be 4.2% among
blood donors and
た。クアラルンプールで
1,060 496
人の消化器症状を有
4.8% among 921 subjects attending health a screening
する患者を調べたところ、マレー人、中国人、イン
clinic [9]. This contrasts with the 11.9% prevalence rate
ド人の感染率はそれぞれ
among blood donors in the16.4%、48.5％、61.5％で
Klang valley (city of Kuala
Lumpur),
where
the
population
consists of 30% Malays
あった。
[4]. More recently, among asymptomatic blood donors
from northwestern region of the Peninsular which con低いofH.20%
  pylori
感染率がもたらすこと：善か悪か？
sists
Malays
in its demographics, the reported
rate was 15.2% in the Malays, and this was no differ胃癌と前癌病変
ent from other ethnics residing within the area
(Chinese
14% and Indians 12.8%) [12].
マレーシア国立がん登録の統計によると、胃癌罹
Interestingly, the prevalence of H. pylori infection
患率は中国人では 10 万人あたり 11.3 人、インド人
among both Chinese and Indian immigrant populations
では
11.9
人であるのに対し、マレー人では
in the
state
of Kelantan is lower than that of 2.2
the 人と
larger
cities
(14.5%
in
Kelantan
compared
with
23.5%
非常に少ない（表 2）。第 2 次世界大戦以降、欧米in
Kuala Lumpur) [4,9]. Additionally, the prevalence rate
諸国では胃癌が著明に減少したが、同じような傾
among a group of recent immigrants from Kampuchea
currently living in northeastern Peninsular Malaysia
向が最近アジア諸国でも見られるようになった。こ
was 72.5%, as expected but the prevalence among
れは
H. pylori 除菌治療や抗生剤使用量の増加、冷
local-born Kampucheans was only 25.9% [13]. The
seroprevalence among the Orang Asli, the aboriginal
蔵庫の普及による塩漬け食品や保存食品の摂取量
community, residing in the state of Kelantan has been
の減少、教育レベルの上昇、衛生環境の改善など
reported to be only 19% [14]. This is in contrast with
が関与していると考えられている。マレー人におい
the 37.7% prevalence among the indigenous aboriginal
Penan community
of East Malaysia
(North Borneo)
て胃癌や
H. pylori 感染は第
2 次世界大戦以前から
[15]. The seroprevalence rate among household mem少なかったが、マレー半島北東部に見られるような
bers of Malay individuals initially identified to be
H. pyloriH. pylori
positive 感染の低い地域の住民たちは、公
at endoscopy was found to be only
極めて
7.6% and was not significantly higher than the 2.9%
衆衛生に直接関係のない環境因子と / もしくは遺
infection rate among household members of an
Figure
Mapof of
Peninsular
Malaysia
showing
the northeastern
Peninsular
Malaysia
showing
the northeastern
region
図 1．1Map
region (State
(StateofofKelantan).
Kelantan).
伝的因子によって
H. pylori
uninfected control group
[13].感染や胃癌から守られ
ていたと考えられる。
萎縮性胃炎や腸上皮化生は胃癌の前癌病変であ
339
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り、日本や中国ではその発現頻度も高く、いずれも
Helicobacter pylori Infection in Low-Prevalence Population
Lee et al.
H. pylori 感染によるものと考えられている。ケラン
Table
EpidemiologyofofHelicobacter
Helicobacterpylori
pyloriinfection
infectionininMalaysia
Malaysia
表
1．1Epidemiology
Authors
References
Year
Region
Ethnic (% in region)
Serology studies
Uyub et al.
[9]
1994
Northeastern Peninsular
Malays (90%)
[4]
[12]
[15]
[13]
2001
2009
2004
2008
Central Peninsular
Northwestern Peninsular
Borneo
Northeastern Peninsular
Malays (30%)
Malays (20%)
Penans
Kampucheans
[14]
2010
Northeastern Peninsular
Orang Asli
[16]
[19]
[18]
2001
1997
2008
Northeastern Peninsular
Central Peninsular
Northwestern Peninsular
Malays (90%)
Malays (30%)
Malays (20%)
Goh and Parasakthi
Sasidharan and Uyub
Huang et al.
Raj et al.
Rahim et al.
Endoscopy studies
Raj et al.
Goh
Sasidharan et al.
The extraordinarily low rates of H. pylori infection
among the Malays in Kelantan were observed not only
in the general population but also among patients with
gastroduodenal erosive lesions demonstrated by endoscopy (Table 1). The H. pylori infection rate reported
from gastric biopsies was 20% in duodenal ulcer,
21.2% in gastric ulcer, 16.7% in duodenal erosion, and
17.1% in gastric erosion [16]. The incidence of peptic
Sample size
496 (blood donors)
921 (health screen)
548
760
295
51 (immigrant)
27 (native)
480
124
1060
697
Prevalence in studied
ethnic (%)
4.2
4.8
11.9
15.2
37.7
72.5
25.9
19
(blood donors)
(health screen)
(immigrant)
(native)
7
16.4
5.8
northeastern region versus northwestern region was
1.5 of 100,000 versus 3.2 of 100,000 among Malay
men and 0.9 of 100,000 versus 1.8 of 100,000 among
Malay women [6,22–24]. Multiple logistic regression
analysis from a study in Singapore identified Chinese
9
race, H. pylori infection, low level of education, smoking, and high intake of salted fish and vegetables as
being risk factors for gastric cancer [25]. There has been
Helicobacter pylori Infection in Low-Prevalence Population
Lee et al.
Table
Consequences
of Helicobacter
pylori
infection
among ethnic Malays in Malaysia
of Helicobacter
pylori
infection
in Malaysia
表
2．2Epidemiology
Authors
References
Year
Region in Peninsular
Malaysia
Diseases
Malaysian National
Cancer Registry
Radzi and Raj
Yeh et al.
[20]
2003–5
All (including Borneo)
Gastric cancer
[24]
[32]
2000
2009
Northeastern
Northeastern
Lee et al.
Lee et al.
[38]
[45]
2011
2011
Northeastern
Northeastern
Rajendra et al.
[46]
2004
Northwestern
Rosaida and Goh
[47]
2004
Central
Raj et al.
[52]
2009
Northeastern
Gastric cancer
Atrophic gastritis,
intestinal metaplasia
Esophageal cancer
Erosive esophagitis,
Barrett’s esophagus
Erosive esophagitis,
Barrett’s esophagus
Erosive esophagitis,
Barrett’s esophagus
Childhood asthma
atrophic gastritis was 42.3% (99 of 234) and that of
タン州の総合病院で上部消化管内視鏡検査を施行
intestinal metaplasia was 7.7% (14 of 234). Notably,
された
234metaplasia
人では、萎縮性胃炎は
42.3％、腸上皮
intestinal
was only present
in 1.4% (2 of
146)
of
Malay
subjects
(Table
2)
[32].
This observed
化生は 7.7％で認められたが、マレー人に限ると腸
low rate of atrophic gastritis and intestinal metaplasia is
上皮化生はわずか
1.4％であった
（表
）。この母集
a result of the low H.
pylori infection
in 2
the
study population of
only 6.8%.
The low force6.8％であり、この
of transmission of
団での
H. pylori
感染率はわずか
infection since childhood in this population is likely to
低い感染率がこの地域での萎縮性胃炎と腸上皮化
account for this low frequency of gastric precancerous
lesions. In the same study [32], with multivariable
生の少ない理由となっている。このことから、人生
analysis, the risk of intestinal metaplasia was only sigの早期の段階から除菌治療などにより H. pylori 感
nificant in the presence of H. pylori infection. This and
染率を下げることができれば、前癌病変も予防する
other studies infer that if there is a low existence of
H. pylori infection since early life provided by early and
ことができるのではないかと推測される。
continuing eradication strategies, these precancerous
lesions are potentially preventable [33].
食道癌、バレット食道、びらん性食道炎
Esophageal
Cancer, Barrett’s Esophagus, and
欧米諸国やアジア諸国において、食道癌、特に
Erosive Esophagitis
下部食道腺癌が増加している。これは肥満や胃食
There is an increasing prevalence of esophageal cancer
道逆流症の増加、そして
H. pylori
in particular adenocarcinoma
of the感染率の減少が
distal esophagus
being reported in Western populations and more
関与していると考えられている。マレー人の食道癌
recently in Asia [34,35]. This has been thought to be
related to increasing obesity, gastroesophageal reflux
disease, and a declining prevalence of H. pylori infection
と、中国人やインド人に比べて極めて低い。これ
[36,37]. The role and evidence for H. pylori involveはケランタン州のマレー人にも当てはまり、10 万人
ment in the etiology of esophageal cancer remain conあたり男性で
人、女性で
2）。
troversial. The1.6
Malays
from 2.2
the人であった
Singapore（表
Cancer
Registry
have
the
lowest
reported
incidence
for
これは食道腺癌の増加に関わる因子としthis
て
cancer (1.7 of 100,000 in males and 0.6 of 100,000 in
H. pylori
感染率の低下が必ずしも重要な因子とは
females) when
compared with the Chinese or the Indians
[21].
This
is
also the case among Malays in Kelanなっていない集団が存在することを示唆している。
tan among whom the age-standardized incidence was
罹患率は 10 万人あたり男性で 1.7 人、女性で 0.6 人
マレー人はイスラム教信仰であるためアルコール消
Prevalence (%)
–
Incidence (adjusted rate
per 100,000 population)
2.2
–
42.3, 7.7
1.2
–
–
3.7, 0.8
1.9
–
6.1, 6.2
–
13.4, 2.0
–
5.4 (6–7 years),
5.7 (13–14 years)
–
1.6
of 100,000 in males and 2.2 of 100,000 in females,
考えられており、同様の傾向はエジプトやヨルダン
respectively (Table 2) [38]. This suggests that a low
でも見られる。面白いことに、ケランタン州の女性
presence
of H. pylori alone is unlikely to be the pivotal
factor
accounting
for the recently observed rise in adeは他の地域に住むマレー人に比較し食道扁平上皮
nocarcinoma in some populations. The low incidence of
癌が多いが、これはフィルターのないタバコや
betel
esophageal
cancer in the Malays may be partly related
to
the
low consumption of alcohol due
to their Islamic
quid
（噛みタバコのような嗜好品）
を噛む習慣が関
faith, and it is interesting to note that a similarly low
与していると考えられる。
incidence of squamous cell carcinoma has been
reported
from Egypt and Jordan [39]. It is intriguing
近年アジア諸国において胃食道逆流症やバレット
that the incidence of squamous cell carcinoma is rela食道が増加しており、H. pylori 除菌治療が成功す
tively higher among Malay women in Kelantan as comると胃食道逆流症が増加するとも考えられている。
pared
with the Malays in Singapore or indeed in many
other parts of the world. This may be partially attribH. pylori 菌がいないことが胃食道逆流症発症の重
uted to the habit of smoking unfiltered tobacco and
要な要因であれば、
H. pylori
感染率の低いマレー
chewing
betel quid among
older
Malay women in
Kelantan.
人では胃食道逆流症は非常に多くなるはずである。
There is an increasing prevalence of gastroesophaケランタン州の総合病院にて上部消化管内視鏡検
geal
reflux disease and Barrett’s esophagus being
reported
in Asia, 1,895
a disease
thought to be uncommon
査を施行された
人を調べたところ、びらん性
until the recent decades [40,41]. Successful eradication
食道炎は
of
H. pylori3.7％、バレット食道は
infection is thought to 0.8％であり、これ
cause a rise in acid
reflux
disease [42]. While
eradication of6.1％、バレッ
H. pylori will
はマレーシア北西部
（びらん性食道炎
likely increase the average acid secretion in areas where
ト食道 6.2％）やマレーシアの他の地域と比較して
corpus gastritis is common, the ability to secrete acid is
only
one factor in the development
ofH. pylori
gastroesophageal
も極めて低い値であった
（表 2）。
感染率
reflux disease [43,44]. If simply absence of H. pylori was
が低いにも関わらず食道炎やバレット食道が少ない
the critical variable, ethnic Malays would be expected
マレー人が存在することから、
H. pylori 菌がいない
to
have a high prevalence of gastroesophageal
reflux
disease
and
its
complications
as
they
have
a
very
low
ことが食道炎やパレット食道を引き起こす重要な
prevalence of H. pylori infection. In a retrospective anal危険因子であるという考え方が必ずしも当てはまら
ysis
involving 1895 consecutive patients undergoing
upper
endoscopy between 2005 and 2007
in a 除菌と
tertiary
ず、最近のメタ解析においても、
H. pylori
hospital in Kelantan, only 3.7% (71 of 1895) of
胃食道逆流症には強い関連は認められていない。
費量が低いことが食道癌の低下に関与していると
© 2013 John Wiley & Sons Ltd, Helicobacter 18: 338–346
10
341
総説　Helicobacter pylori 感染―恵みか災いか：感染率の低い地域における研究から学ぶ
小児喘息
H. pylori 感染率が説明され得るのかもしれない。
H. pylori 感染と喘息には逆相関があるとの研究
報告が散見されたが、最近のメタ解析ではこの見
宿主因子――遺伝子多型から学ぶ
解には疑問が投げかけられている。ケランタン州の
宿主の遺伝子多型により H. pylori 感染がもたら
学童を調べたところ、喘息の罹患率は 6 ～ 7 歳児
す様々な疾患に対する免疫応答が異なってくる。
では 5.4%、13 ～ 14 歳児では 5.7% と低率であり、
ATG16L1 遺伝子多型が H. pylori 感染に対する感
従来言われてきた H. pylori 感染と喘息の逆相関や
受性を上げることや、NOD1 遺伝子多型が韓国で
H. pylori 感染が喘息を予防する効果などは認めら
は胃炎と関連し、中国では胃癌と関連しているこ
れなかった。H. pylori 感染ははいくつかの集団にお
と、そして日本ではびらん性食道炎と関連している
いては単なる低い衛生状態のマーカーであるという
ことが明らかとなっている。マレー半島北東部のマ
見解の方が当てはまると考えられる。
レー人において、大腸発癌に関わる癌抑制遺伝子
ケランタン州のマレー人において H.  pylori 感染率が低い理由
環境因子と食事
である Deleted in Colorectal Cancer（DCC ）の遺
伝子多型が H. pylori 感染と関連しており、この遺
伝子のメチル化が胃発癌過程に関わっているとされ
ケランタン州で生まれ育ったマレー人 161 人
ている。H. pylori 感染に抑制的に働く遺伝子多型
［H. pylori 陽性 79 人、陰性 82 人］に対し、質問票
も存在しており、中国人では DNA メチルトランス
を用いて社会文化的因子と食事因子について調査
フェラーゼ1 が H. pylori 感染リスクを軽減すること
を行った。以前から衛生状態の悪い家庭環境や水
や、日本人においてウロキナーゼのホモ接合体が
回りの衛生不良が H. pylori 感染を増加させるとい
H. pylori 感染抑制に関係していることなどが報告
われており、井戸水の使用、おとし便所の使用、ト
されている。ヒトゲノム解析機構である汎アジア
イレ後にたまにしか手を洗わない習慣なども含まれ
SNP 研究連合がケランタン州のマレー人および漢
ている。
中国人、南インド人を対象に遺伝子変異の差異を
H. pylori 感染を増加させる危険因子となる食物
調べたところ、マレー人において C7orf10 、
としてチリソースや保存された野菜、ココナッツ油、
TSTD2 、SMG7 、XPA 遺伝子変異が認められ、
コーヒーなどがある一方、H. pylori 感染予防食品と
H. pylori 感染に抑制的に働く可能性が示唆された。
して調味料の budu や薬効植物である pegaga、お茶
などが挙げられる。budu はカタクチイワシ科の魚
病原因子
を原料として作られるドレッシングのような調味料
マレーシアの 3 つの民族が持つ H. pylori 菌の
で、常用することで H. pylori の増殖抑制作用を有
cagA 遺伝子多型を調べたところ、漢中国人は東ア
している。Pegaga にはアシアチコシドという抗酸
ジア型 cagA を、インド人は西洋型 cagA を有して
化作用や抗炎症作用を有する成分が含まれており、
いるのに対し、マレー人の H. pylori 菌は両方の
H. pylori に対して抗菌作用も有しているとされて
cagA 多型が混在しており、中国、インド系移民か
おり、お茶にはカテキンという抗菌物質が含まれて
ら持ち込まれた可能性が高いと考えられた。cagA
いる。しかしお茶はインド亜大陸や日本、中国など
遺伝子の 3’領域の大きさ比較しても、中国人によ
H. pylori 感染率の極めて高い地域でも広く消費さ
く見られる type A（ 621-651 bp）とは異なり、イン
れており、その効果の重要性は疑問視されている。
ド人やマレー人には type B（ 732-735 bp）がよく見
遺伝的因子や宿主因子、そして食事因子が組み合
られる。現在までのところ、マレー半島北東部のマ
わさることでケランタン州における極めて低い
レー人が持つ H. pylori 菌の病原因子の遺伝子型に
11
ついての研究は進んでおらず解明が待たれる。
結　論
こされているのであろう。マレー人においては、消
化性潰瘍や胃癌が少ないのみならず、びらん性食
道炎やバレット食道、食道腺癌も少ない。小児喘
H. pylori 感染がない、または低率であることは災
息やアレルギー疾患は、免疫システムが環境中に含
いというよりも恵みである
まれる様々な抗原に触れることにより引き起こされ
疫学的研究により、マレーシアとアフリカ東海岸
るが、マレー人において小児喘息が少ないことから、
にあるザンジバル諸島のペンバ島の住民において非
H. pylori 感染が喘息を予防しているのではなく、
常に H. pylori 感染率が低いことが明らかになって
H. pylori は単に悪い衛生状態を表すマーカーと考
いる。マレー人の H. pylori 感染は、移民により持
えた方がよさそうである。これらの研究結果からは、
ち込まれたものと考えられる。なぜマレー人におい
H. pylori 感染を除菌することは非常によいことで
て H. pylori 感染率が低いのかは明らかではないが、
あり、重大な悪影響はないと考えられるのではない
環境因子、宿主因子、病原因子が複合して引き起
だろうか。
まず、中国系移民とインド系移民の到来とともに
いか」という点についても、H. pylori 感染率が非常に
Helicobacter pylori（H. pylori ）菌がマレーシア原住
低いマレー人においていずれの疾患も非常に低率であ
民に感染したということ自体は理解できるが、衛生環
ることから、H. pylori 感染が低率である、あるいは除
境がよくない地域にも関わらずマレー人の H. pylori
菌することは生体にとって決して悪いことではなく有
感染率がいまだに低率のまま保たれていることに大変
益な結果をもたらすと考えられる。もちろん解明され
興味を覚える。さらには、従来から一部の研究者の間
るべき謎は残っているが、これからも日々 H. pylori 除
で危惧されてきた、「H. pylori 感染率が低下すると胃
菌治療を継続・普及させていきたいと思わせる論文で
食道逆流症や食道腺癌、小児喘息が増加するのではな
ある。
12

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