施設使用・見学申込書

安積歴史博物館ＦＡＸ番号０２４－９５３－７０２６　へ送信下さい
申込　年　月　日
安積歴史博物館　見学　使用　予約申込書　（兼予定表）
申込者
利用年月日
年　月　日　（　曜日）
利用時間
時
分
～
時
担当者名
お名前　（団体名）
住所
連絡先
分
〒
電話
ＦＡＸ
ご利用者
お名前　（団体名）
電話番号
責任者（団体・引率）
ＦＡＸ
旅行会社様等
電話番号
旅行会社担当者様
ＦＡＸ
利用目的
見学
使用（見学以外の場合詳しくご記入ください）
（右記に○）
ギャラリー展示（　）
講堂利用（　）
撮影等（　）
利用人数
大人　名
利用料金
来館方法
高　・　大　名小　・　中　名
凡
円
駐車場の都合でバスの大きさ、台数等を記入して下さい
乗用車
バス等
公共交通
説明
安積歴史博物館使用欄
要
不要
受付年月日
受付担当者
㊞
連絡確認者
㊞
未　済年　月　日
＊　福島県内小・中・高等学校などの団体は減額いたしますのでご相談ください。
＊　貸しホール、貸ギャラリーとしての利用料金は別途施設利用料金を基本とします。
＊　撮影等でご利用の場合はご相談ください。
＊　入館料金
一般
高校大学等
小　・　中
個人
300円
200円
100円
団体（20名以上）
240円
160円
80円

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