ベビー春短期教室参加申込書 - ブリヂストンスポーツアリーナ

2015年度（春季）　ブリヂストンスポーツアリーナ小平
申込年月日　2015年　月　日
ベビー春短期教室参加申込書
一般
4回チケット　・　8回チケット　・　フリーパス　《　3月　・　4月　》　会員
会員フリーパス3月　・　会員フリーパス4月
アフタービクス&ベビースイミングセットコース（各2回ずつ）
短期・会員NO
性別
フリガナ
生年月日
氏　名
男　・　女
西暦　年　月　日
（満　歳　ヶ月）
〒　‐
現住所
℡　（　）
現会員の方
通われているコース名
（　曜日　時　分～）
過去に短期教室に参加された事はありますか？
（1）はい　（　年　春　・　夏　・　冬）
（2）いいえ
参加の動機
１．　健康・体力作り
４．　親子のスキンシップ
７．　その他（　）
２．　水に慣れる
５．　泳げる様に
３．　お友達作り
６．　チラシを見て興味を持った
どのようにして短期教室を知りましたか？
１.　新聞折込　４.　ダイレクトメール
２.　友人・知人
５.　ホームページ
３.　近隣施設（スーパー等）
６.　現会員から聞いて
下記の問診にお答え下さい（保護者）
８.　その他
※ｱﾌﾀｰﾋﾞｸｽ&ﾍﾞﾋﾞｰｽｲﾐﾝｸﾞお申込みの方のみご記入ください
1. 定期的に健康診断を受けていますか
はい　・　いいえ
2. 異常を指摘されたことがありますか
はい　・　いいえ
3. 最近健康診断を受けられたのはいつですか
年
4. 現在治療中の病気及び薬名
病名
月ごろ
薬名
『個人情報保護法に基づくお客様のお取り扱いについて』の説明を受け、受領したことを確認し、それぞれ遵守します。
保護者名
印
今後当クラブのお知らせを上記の
住所にお送りしてもよろしいですか？
（1）　はい　（2）　いいえ
受領
済　・　未
一般
4回チケット 8回チケットフリーパス
1人で申込み
6,400
8,000
8,000
2人で申込み
6,080
7,600
7,600
3人以上で申込み
5,760
7,200
7,200
会員
現在週1回
現在週2回
ｾｯﾄｺｰｽ
6,000
NO.
フリーパス
SS会員 2月28日迄申込み
2,500
※割引なし 1,000円割引 500円割引
1,000
+
受付
I/P

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