一般社団法人 京都紫光サッカークラブ 代表者 杉 本 正 弥 殿 保 護 者 同 意 書 私は、（社）京都紫光サッカークラブ（以下、京都紫光サッカークラブ）ジュニア チーム・ジュニアユースチーム・女子チームに所属することになる保護者です。 練習、試合など京都紫光サッカークラブが計画した行事において、指導者が行事開始 （集合）と行事終了（解散）を告げた前後において、本人に起こった傷病、疾病、廃疾、 死亡事故に対しては、京都紫光サッカークラブには一切責任のないことを認めます。 また、京都紫光サッカークラブが計画した行事に参加中において、傷害保険（スポー ツ安全協会傷害保険）範囲外に本人に起こった傷病、疾病、廃疾、死亡事故についても、 本人の健康保険において処置するものとし、指導者または、京都紫光サッカークラブに 重大な過失のない限り、京都紫光サッカークラブ側の責任を問いません。 尚本人は京都紫光サッカークラブの活動、行事に耐えうる健康体で あること、会員メンバーとしてクラブの規制と指示を守り、健康か つ進撃な行動をとることについて私が責任を持ちます。 以下のとおり誓約いたします。 平成 年 月 日 選手氏名 保護者氏名 印
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