記入要領

記入要領
申請書名介護保険要介護・要支援認定申請書（新規・更新・変更・介護・転入継続）＜Ａ４縦サイズ＞
①は、該当する箇所にチェックマークを入れてください。
・新規に申請する方は「新規」、更新申請の方は「更新」にチェック。
・「要介護１∼５」の方が状態変化により要介護申請（変更申請）する場合は「変更」にチェック。
・「要支援１･２」の方が状態変化により要介護申請（変更申請）する場合は「介護」にチェック。
・他市町村で要介護認定/要支援認定を受けていた方で、転入手続き（市民課）後２週間以内の方は、
「転入継続」にチェック。（要介護度を６ヶ月間引継ぎできます。）
②は、申請する年月日（郵送の場合は記載日）を忘れずに記入してください。
③は、被保険者番号（介護保険被保険者証に記載）、生年月日、被保険者氏名、自宅電話、住所を記入し、
性別はどちらかを○印で囲んでください。
・認定調査の日時を決めるための連絡先が自宅以外（携帯電話や職場など）の方は、「調査連絡先」欄
にその連絡先と電話番号を記入してください。
④は、該当する箇所を○印で囲んでください。
・「２」に該当の方は、入院・入所している病院・施設名等を記入してください。
・「３」に該当の方（③の住所以外にお住まいの方）は、その居所名（長女○○○宅など）と所在地等
を記入してください。
⑤は、①で「変更」・「介護」にチェックを入れた方は申請の理由を記入してください。
⑥は、以前に認定を受けていた場合、その認定の要介護状態区分と有効期間（介護保険被保険者証に記載）
を記入してください。
⑦は、申請日時点での被保険者の主治医の氏名とその所属医療機関名及び次回受診予定日を記入してください。
⑧は、４０歳∼６４歳までの方（第２号被保険者）のみ記入してください。
・「医療保険者名」及び「記号番号」には、被保険者が加入している医療保険（国民健康保険や社会保険
など）の保険者名と記号番号（保険証に記載）を記入してください。
・「特定疾病」は、日常生活を送るために介護や支援が必要となった原因（特定疾病）１６種類のうち、
該当するものを○印で囲んでください。
⑨は、被保険者本人以外の方が申請する場合、該当する箇所にチェックし、その方の氏名、住所、電話番号
を記入し押印してください。なお、申請者が「家族」や「その他」に該当する方については、押印は不要
です。
⑩は、同意書の内容を確認のうえ、同意の署名をお願いします。
・被保険者本人が署名する場合は、同意日と被保険者本人の氏名のみ記入してください。
・被保険者以外の方（家族など）が代筆する場合は、同意日と被保険者氏名を記入・押印及び代筆した方
の氏名・続柄を記入してください。
申請に必要なもの
◆介護保険被保険者証 ※４０歳∼６４歳までの方で初めて申請する方は必要ありません。
◆医療保険証（国民健康保険被保険者証や社会保険被保険者証など）※４０歳∼６４歳までの方のみ必要です。
郵送による申請可（ただし、申請日は高齢介護保険課及び浪岡事務所健康福祉課に申請書が届いた日となります。）
受付窓口高齢介護保険課及び浪岡事務所健康福祉課窓口（支所等では受付できません。）
受付時間月∼金曜日（年末年始・祝祭日を除く） 8:30∼18:00
青森市役所
問合わせ先健康福祉部高齢介護保険課介護認定チーム TEL 017-734-2308
浪岡事務所健康福祉課介護保険チーム TEL 0172-62-1134

Download Report