法テラス福島【震災法律援助】援助申込チェックシート代理援助・書類作成援助の申込の際は、審査に必要な書類が揃っていることをご確認のうえ、本チェックシートと必要書類をご提出ください。書類に漏れがあると援助決定できません。ただし、法律相談料を法テラスに請求する場合は、書類が揃う前であっても相談実施日から 1 か月以内に援助申込書・法律相談票を提出してください。相談実施日から 1 か月を超えて援助申込書・法律相談票が提出された場合、相談料をお支払いすることができません。審査書類のご提出は、ＦＡＸ（０２４－５３５－２９３９）、郵送、窓口持参のいずれの方法でも可能です。援助申込者申込代理人 ※下記の書類があること及び償還金引落座の登録時期をご確認のうえ ☑ してください。 □ 震災法律援助申込書・震災法律相談票・相談実施確認欄と援助申込欄の「申込者(氏名)」には、申込者の署名が必要です。・福祉機関からの紹介を契機に相談を実施した場合は、必ず相談票の「相談実施の経緯」「福祉機関の種別」に☑を付してください。・本調書に記載された内容をもとに審査を行いますので、援助の可否を判断するにあたり必要かつ充分な記載をお願いいたします。 □ 事件調書・原発事故損害賠償請求事件(原発 ADR を含む)は「原発事故損害賠償請求関係用」を提出してください。※法テラスのホームページ上の「事件調書【集団】」です。・一般事件、多重債務事件については、該当する事件調書を提出してください。すでに訴訟提起等している場合は訴状等を添付ください。 □ 事件に関する資料（必要に応じ）特に援助申込者の主張の根拠となる資料（例：借用証や診断書等）についてはできる限り添付してください。（勝訴の見込みを判断するにあたり確認が必要となります） ※ 離婚事件は必ず戸籍謄本を添付してください。（申込者が被告の場合、訴状の添付があれば、戸籍謄本の添付は不要です。）住民票は、本籍・筆頭者・続柄の記載があり（日本人の場合）、かつ「世帯全員」である □ 住民票または在留カード・特別永住者証明書ことの表示があるものが必要です（発行から３か月以内のものに限ります。マイナンバーの記載は不要です。記載されている場合はマスキングしてください。）。在留カード・特別永住者証明書裏面に住居変更の記載がある場合、その写しも提出してください。 □ 援助開始時に口座を登録する（原則） ⇒法律相談票の償還金自動引落口座欄に記入してください。【償還金自動引落口座による主な違い】償還金引落口座の登録時期（援助申込者にご確認ください）引落日引落手数料引落連続３回失敗で引落停止ゆうちょ銀行 25 日 10 円しないゆうちょ銀行以外の金融機関 27 日 40 円する □ 事件の結果回収する金銭により一括償還できる可能性が高いため、事件終結時まで口座登録の保留を希望する（例外） ※一括償還できない場合は、口座を登録していただくことになります。＜法テラス使用欄＞（受付印欄）（備考欄） 2016 年 6 月改訂