参加申込書 Fax ０３－５９５０－１０２２ 「薬に頼らないメンタル治療」勉強会 開催日：２０１５年 ２月２８日（土） 【お申し込み締切２０１５年 ２月２６日（木）】 【定員】２５名 【会場】 南池袋クリニックセミナールーム 【参加費】当院通院中の方、そのご家族３０００円／名 その他の方５０００円／名 【開場：１７時００分 開始１７時３０分 終了１９：３０】 ■ご芳名 フリガナ 氏 名 様 ■懇親会 今回はございません。 ■ご職業 □会社員 ■ご住所 〒 □自営業 □医療・心理従事者 □その他 ■ＴＥＬ番号 (勤務先・ご自宅・携帯) ■Ｆａｘ番号 (勤務先・ご自宅) ■Ｅ-Ｍａｉｌ ■メルマガ登録 ■お支払い方法 お問い合わせ先 □する □しない お名前 / □ご紹介者（いらっしゃる場合） ※ゆうちょ銀行にお振り込みにてお願い申し上げます。 ■お申し込み名義 【お振込み〆切り日】２月２６日(木)までのお振込確認をもってお 席を確保致します。 ①ゆうちょ銀行以外の金融機関からのお振り込み ［店名］〇〇八（読み ゼロゼロハチ） ［店番］００８ ［預金種目］普通預金 ［口座番号］１２２７８７５ ［口座名義］チムラ アキラ ②ゆうちょ銀行からのお振り込み ［記号］１００７０ ［番号］１２２７８７５１ ［口座名義］チムラ アキラ 【振込手数料】ご負担くださるようお願い致します。 【領収書】領収書は発行を省略しております。 金融機関の領収書をもって代えさせていただきます。 南池袋クリニック 〒１７１－００２２ 東京都豊島区南池袋２－１２－９ KKビル２階 Tel ０３－５９５０－１８８１
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