参加申込書 Fax ０３－５９５０－１０２２ 第１７回「薬に頼らないメンタル治療」講座 in大阪 開催日：２０１５年６月７日（日） 【お申し込み締切２０１５年６月３日（水）】 【定員】５０名 【会場】 グランキューブ大坂（大阪府立国際会議場） 【開場 ９：３０ 開始 １０：００ 終了 １５：００】 ■お名前 フリガナ 氏 名 ■ご職業 □会社員 ■ご住所 〒 様 □自営業 ■ＴＥＬ番号 (勤務先・ご自宅・携帯) ■ＦＡＸ番号 (勤務先・ご自宅・携帯) ■メルマガ登録 □する □しない □医療・心理従事者 □その他 /ご紹介者(いらっしゃる場合) ■Ｅ-Ｍａｉｌ ■参加費 □６０００円/１名 ■懇談会 ■お支払い方法 お問い合わせ先 □ 参加する □参加しない ※ゆうちょ銀行にお振り込みにてお願い申し上げます ■お申し込み名義 【お振込み〆切り日】６月３日(水)までのお振込確認をもってお席 を確保致します。 ①ゆうちょ銀行以外の金融機関からのお振り込み ［店名］〇〇八（読み ゼロゼロハチ） ［店番］００８ ［預金種目］普通預金 ［口座番号］１２２７８７５ ［口座名義］チムラ アキラ ②ゆうちょ銀行からのお振り込み ［記号］１００７０ ［番号］１２２７８７５１ ［口座名義］チムラ アキラ 【振込手数料】ご負担くださるようお願い致します。 【領収書】領収書は発行を省略しております。 金融機関の領収書をもって代えさせていただきます。 南池袋クリニック 〒１７１－００２２ 東京都豊島区南池袋２－１２－９ KKビル２階 ＴＥＬ ０３－５９５０－１８８１
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