参加申込書 Fax ０３－５９５０－１０２２ 第１７回「薬に頼らないメンタル治療」講座 開催日：２０１５年４月２５日（土） 【お申し込み締切２０１５年４月２３日（木）】 【定員】２５名 【会場】 南池袋クリニックセミナールーム 【開場 １７：００ 開始 １７：３０ 終了 １９：３０】 ■お名前 フリガナ 氏 名 ■ご職業 □会社員 ■ご住所 〒 様 □自営業 ■ＴＥＬ番号 (勤務先・ご自宅・携帯) ■ＦＡＸ番号 (勤務先・ご自宅・携帯) ■メルマガ登録 □する □しない □医療・心理従事者 □その他 /ご紹介者(いらっしゃる場合) ■Ｅ-Ｍａｉｌ ■参加費 ■懇談会 ■お支払い方法 お問い合わせ先 □当院通院中の方、そのご家族３０００円/名 □一般の方５０００円/名 □一般の方で計１０回ご参加の方は１１回目から３０００円/名 今回はございません。 ※ゆうちょ銀行にお振り込みにてお願い申し上げます ■お申し込み名義 【お振込み〆切り日】４月２３日(木)までのお振込確認をもってお 席を確保致します。 ①ゆうちょ銀行以外の金融機関からのお振り込み ［店名］〇〇八（読み ゼロゼロハチ） ［店番］００８ ［預金種目］普通預金 ［口座番号］１２２７８７５ ［口座名義］チムラ アキラ ②ゆうちょ銀行からのお振り込み ［記号］１００７０ ［番号］１２２７８７５１ ［口座名義］チムラ アキラ 【振込手数料】ご負担くださるようお願い致します。 【領収書】領収書は発行を省略しております。 金融機関の領収書をもって代えさせていただきます。 南池袋クリニック 〒１７１－００２２ 東京都豊島区南池袋２－１２－９ KKビル２階 ＴＥＬ ０３－５９５０－１８８１
© Copyright 2024 ExpyDoc
