第 24 回日本健康教育 日本健康教育学会 健康教育学会学術大会 学会学術大会 事前参加登録 事前参加登録・懇親会申込 参加登録・懇親会申込・ ・懇親会申込・宿泊 申込書 登録・申込締切 登録・申込締切日 申込締切日 2015 2015 年 5 月 29 日（金 日（金） 〒 住 - （都･道･府･県） お支払方法（○印を記入ください） 所 銀行振込・カード・コンビニ チケット類 送 付 先 カードの場合は以下の欄にご記入ください カード会社 必ずお手許に届く住所をご記入ください。 （勤務先・自宅） VISA / Master / JCB Amex / Diners 申 込 代表者氏名 カード番号 勤務先名 TEL - - 内線（ ） 有効期限 電話番号 FAX番号 e-mail FAX - 年 月 カード名義 @ e-mail （ ふ り が な ） 前 年齢 名 性別 お 宿 参加登録 懇親会 （7/4） 泊 筆頭発表者 ですか？ ※ ホテル 記号 7/3 （金） 7/4 （土） 7/5 （日） BS ○ ○ × 例） 男女 ま え ば し い ち ろ う 45 前橋一郎 正会員 非会員 学 生 参加する ・ 参加しない はい ・ いいえ 正会員 非会員 学 生 参加する ・ 参加しない はい ・ いいえ 正会員 非会員 学 生 参加する ・ 参加しない はい ・ いいえ ふりがな 男女 1 ふりがな 男女 2 【通信欄】 通信欄】 ※ 筆頭発表者の方は、出題費2,000 円の支払いが必要となります。 FAX 送信先 011011-280280-2732
© Copyright 2024 ExpyDoc
