行政実務研修員申込書 ※受験番号 平成27年3月高等学校 ・ 身体障がい者 卒業予定者 試験区分 ※申込受付印 （該当する方に○をつけてください） （ふりがな） （ ） 顔写真貼付欄 平成 年 月 日生 □男 □女 ① 縦4cm×横3cm程度 とします。 （平成27年4月1日現在 歳） ② 提出日前3カ月以内 に撮影したもので、正 面からの顔写真（無 帽）とします。 ③ 写真の裏面には氏 電 話（ − − ） 名を記入してくださ い。 氏 名 〒 − 現住所 〒 − 連絡先 （現住所と同じ場合 は記入不要） 電 話（ − − ） 学校名 学部・学科 所在地 中学校 学 歴 （中学校から記入し てください） 卒業 修業期間 卒業・ ・中退の別 見込 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 卒業 平成 年 月 日から 卒業 ・中退 平成 年 月 日まで 卒業・見込 平成 年 月 日から 卒業 ・中退 平成 年 月 日まで 卒業・見込 勤務先 所在地 職 歴 （職歴の有る方のみ 記入してください） 在職期間 業務内容 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 退職事由 志望の動機 自己ＰＲ 資格免許等 パソコン 使用 勤務可能場所 （複数回答可） 合格後、配属の参考とするものです。 □できない □習得中 □Microsoft Wordで簡単な（文字のみ）文書作成 □Microsoft Wordで複雑な（表・罫線のある）文書作成 □Microsoft Excelで簡単な表作成 □Microsoft Excelで複雑な（関数使用）表作成 □その他使用できるソフト等（ ） □本庁舎（青森市中央1丁目22番5号） □柳川庁舎（青森市柳川2丁目1-1） □浪岡庁舎（青森市浪岡大字浪岡字稲村101-1） □その他（具体的にあればその施設名： ） 交付機関名 障害者手帳 都 道 府 県 市 （障害者の方のみ記 入してください） 交付年月日 交付番号 年 月 日 （再交付 年 月 日） 第 号 障 害 名 障害の 程 度 私は、日本国籍を有しており､地方公務員法第16条各号（成年被後見人及び被保佐人（準禁治産者を含む）､禁錮以上の刑に処せられ、その執 行を終えるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者、日本国憲法施行の日以後において､日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力 で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し､又はこれに加入した者）のいずれにも該当しておりません。 また､この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名（自署）
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