【チーム名】

２０１５年２月１４日(土)　【第６回アツアツおでん食べ尽くし耐久ナイトレースin八剣山】
申　込　書　※当申込書と２月１３日(金)までの入金（レイトフィー含む）が揃って申し込みが確定致
メール：[email protected] ＜件名：２/１４耐久ナイトレース＞　ＦＡＸ：011-833-5167
※周回チェックの判別の為、使用自転車の①メーカー名②モデル名③カラーもお知らせください。
【　チ　ー　ム　名　】
＜①代表者＞
フリガナ
氏　名　住　所　フリガナ
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
電話番号　チーム人数
人
携帯番号　生年月日　(↓２名の場合いずれかに○）
メンバーの追加受入
可
否
(↓いずれかに○）
会費
円
店頭
年齢　血液型　緊急時連絡先
(ご家族携帯・ご実家）
振込
＜②メンバー＞
＜③メンバー＞
フリガナ
フリガナ
氏　名　氏　名　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
電話番号　電話番号　携帯番号　携帯番号　生年月日　生年月日　年齢　血液型　年齢　血液型　緊急時連絡先
(ご家族携帯・ご実家）
緊急時連絡先
(ご家族携帯・ご実家）

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