新・再 特・般

本用紙でご入会
&ご利用いただくと
レンタル半額バック
いたします!
顔写真つきの身分証明書をお持ちください。ご用意が難しい方は必ず事前にお問い合わせください。
フリガナ
男
女
お名前
郵便番号
お電話番号
生年月日 S・H 年 月 日
携帯電話
自宅・ご実家
勤務先etc
ご住所
どうやって
HPに来ら
れましたか
★ネット検索(検索ワード ) ★HPのリンク(HP名 )
★SNSのリンク(facebook/Twitter/line/mixi/google+) ★その他( )
●以下、スタッフ記入欄***************************************************
年 月 日 No A9802 A
有・無
受付 保険 メール会員 住所確認
済
登録済
・
・
要次回
未登録
会マス
再発継
済
済
新・再
特・般
本用紙にてご入会の方はレンタル料金の半額分を金券でお返しいたします。他サービス併用不可
ex2000円分レンタルすると1000円分の金券をお渡し。次回まとめて使えます!
※再入会の場合、最終利用から2年以上経過されている方は上記サービスを適用