CT検査問診票・同意書

造影剤使用検査に関する説明書
1. 造影剤使用検査とは
造影剤と呼ばれる薬剤を血管内に注入しながら行う X 線検査で造影 CT 検査・血管造影・
排泄性尿路造影などが含まれます。造影剤を使用することにより、病変の存在や性状など
がより詳しく描出され、診断に大変役立ちます。
2. 造影剤の副作用
検査に際しては検査中あるいは検査後しばらくしてから、下記のような副作用が起こる事
があります。
① 軽い副作用(頻度は 3～5％)
吐き気・嘔吐・頭痛・めまい・発疹・かゆみ・手足のむくみ・せき・発熱など
② 重い副作用(頻度は約 2500 人に 1 人)
呼吸困難・血圧低下・意識障害など
③ 死亡例(非常にまれ)
検査 30 万人に 1 人程度、当院ではそのような事例はありません。
※なお、勢いよく造影剤を注入する場合には血管外に造影剤がもれる場合があります。
これにより、注射部位の腫れ、痛み、内出血を生ずる事があります。通常は時間が
経てば自然に吸収されるので心配はありません。
3. 造影剤で副作用が生じる危険が高い状態
以下の既往がある方は造影剤の副作用が生じる頻度が非常に高く、造影検査を行わない事
がありますので別紙の問診表に記入をお願いします。
1）今までに造影剤やヨード過敏症による症状を起こした事のある方
2）気管支喘息やアレルギー体質と診断されている、また診断された事のある方
3）重い腎臓の機能低下がある、あるいは腎臓の病気があると診断されている方
※ 授乳中である場合、造影剤使用後 48 時間は授乳を避けて下さい。
4. 副作用の予知について
初めて造影剤検査を受けられる方、今まで造影剤による過敏症状を起こした事のない方が、
今回の造影検査で副作用を起こすかどうかあらかじめ調べる方法は今の所、ありません。
5. 緊急時の対応
造影剤注入時は看護師もしくは医師が立ち会っており、万が一副作用が生じた場合には医師
・看護師が迅速に対処いたします。
また、検査終了後数時間～数日後に先に述べたような
症状や何らかの異常が現れた場合には下記にある連絡先までご連絡下さい。
以上の説明をご理解いただいた上で別紙の同意書にご署名をお願いします。尚、同意書に記入
された後でも、いつでも造影検査を拒否されてかまいません。なにかご不明の場合は担当医師
または下記にお問い合わせ下さい。
旭川市 4 条西 4 丁目
慶友会吉田病院
電話：0166-25-1111
造影 CT(X 線)検査問診票・同意書
造影 CT(X 線)検査を行う上で必要な質問をいくつか、させていただきます。
問診項目
・今までに造影剤を使用した事がありますか
・造影剤を使用した時に副作用はありましたか
副作用( 発疹・かゆみ・吐き気・嘔吐・息苦しさ・その他
症状
【
はい・いいえ
)
はい・いいえ
】
・アレルギー性の病気、アレルギー体質などはありますか
【
】
はい・いいえ
・今までに喘息と言われた事がありますか
はい・いいえ
・今までに腎臓の働きが悪いと言われた事がありますか
はい・いいえ
・甲状腺機能亢進症と言われた事がありますか
はい・いいえ
・現在、糖尿病の薬を飲んでいますか
はい・いいえ
薬剤名【
】
・心臓にペースメーカーを埋め込んでいますか
はい・いいえ
kg
・造影剤を使用するにあたり、体重を教えて下さい。
女性のみ
・妊娠中または妊娠の可能性がありますか
はい・いいえ
・現在、授乳中ですか
はい・いいえ
造影 CT(X 線)検査同意書
私は担当医師から、造影検査の目的・危険性について十分な説明を受け、造影検査に関する
説明文を読んだ上で、様々な副作用が起こりうることを理解しました。診断のための必要性
と副作用の危険性を考慮した上で、造影検査を受けることに同意いたします。
また、副作用がみられた時には必要な処置を受けることを承諾いたします。
平成
年
月
日
患者様御名前
代理人御名前
医師
慶友会
吉田病院

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