第４回 ＩＤ-Ｌｉｎｋ全国研究会 演題番号１３ オーダーメイドの利活用を考える 飯田下伊那診療情報連携システム [ism-‐Link] 事務局 飯田市立病院地域医療連携係 丸山晃治 長野県 飯伊医療圏（２次） 面積 人口 市町村 1929.19㎢ 164,315人 1市3町9村 医師会 管内一般診療所 管内病院 飯田医師会 114 10 在支診 在支病 在後支病 （連携）16/（従来）18 4 0 訪問看護ST 老人保健施設 訪問介護事業所 11 8 45 飯田市立病院（概要） 病床 一般419／感染4 標榜診療科 32 1日平均外来患者 965 1日平均入院患者 322 年間救急車搬入 年間ヘリ搬入 3,231 49 飯田市立病院 8000 7000 6000 5000 200 6,672 180 加入率 4.06% 160 140 120 74 4000 100 登録患者数 参加施設数 80 3000 60 2000 40 1000 20 0 0 H23年12月 H24年6月 H24年12月 H25年9月 H26年5月 H26年12月 ３症例の社会実験 在宅緩和ケア地域連携 アンケート調査 連携のポイント整理 在宅生活の支 援体制 患者家族の思い 介護連携 市立病院の 後方支援体制 病床確保 急変時対処 情報共有 緩和ケア地域連携における [ism-Link]利活用のイメージ 情報は全てカレンダー画面に集約し共有 緊急 入院 訪問 診療 デバイス利用と安全対策 デバイスの持ち出し 厳重な注意が必要 個別にセキュリティ勉強会開催 実 験 結 果 各施設が実験期間中に閲覧したコンテンツ 全施設利用 患者ABC [ism-‐Link]カレンダー画面 （実際の入力画面） 2か月半で入力された医療情報 38 回 3か月間で入力された医療情報 50 回 20日間で入力された医療情報 19 回 1.6回 1日 [ism-‐Link]ノート機能 登録情報閲覧までの所要時間《施設別比較》 [ism-‐Link]ノート機能 登録情報閲覧までの所要時間《デバイス別比較》 [ism-‐Link]ノート機能 登録情報閲覧までの所要時間《デバイス別比較》 [ism-‐Link]ノート機能 施設別利用割合 （入力頻度の比較） 在宅宅緩和ケアは地域ぐるみのチーム医療療で臨臨む 在宅宅副主治医（ 5⽉月末） 市⽴立立病院主治医（ 6⽉月中旬〜～下旬） 在宅宅主治医（7⽉月） 在宅宅医と市⽴立立病院が検査情報を共有 ※利利活⽤用の⽅方法によっては、予防医療療との連携で、糖尿尿病や慢性腎 臓病などの⽣生活習慣病予防への取り組みに発展可能 患者さんの状況が手に取るように 画像情報も アップロード 訪問看護師やリハビリスタッフは、 在宅での様子を、患者さんに代わり しっかりと医師に伝えます。 こうした情報は、 iPadなどモバイルデバイスで、 訪問先から即アップロード 飯田市立病院緩和ケアチーム ノート機能入力コメント 患者A ・C 在宅緩和ケア地域連携に必要なこと [ism-‐Link] 地域連携係 不安相談 看取り準備 MSW 病棟受持NS 訪問NS 訪問歯科 病院医師 患者・家族 在宅医 退院調整NS 訪問介護事業所 CM 訪問リハ 介護用品業者 疼痛緩和 麻薬処方 介護認定 後方病床 次の変化を読む連携 基本的なことを普通にやる 工夫してみる iPad × チームプレー 通常は医師 地域連携係 「通知メール」確認 連携室職員の 写真 山田Dr.の写真 （iPadに入力してそうな画像） 清水Nsの写真 （iPadに入力してそうな画像） 医師不在時⇒緩和ケア認定看護師 オーダーメイドする [ism-‐Link] 患者 家族 医療者 オーダー コーディネーター 有用な利活用プランを提供 多彩なバリエーション 実 践 医師負担軽減 患者利益 地域連携パス （ID-‐Link＋電子パス） 在宅ケア （ID-‐Link＋別ｼｽﾃﾑ） 医療介護連携 社会的ケア （ID-‐Link＋別ｼｽﾃﾑ） 医/介/NPO/企業 救急・周産期 小児・災害 （域外連携） 脳卒中 看取り 独居 救急病院（EMS） 急性期⇒回復期 事前指示書共有 患者家族意思確認 行政機関連携 かかりつけ医ほか履 歴より処方情報取得 大腿骨頸部骨折 グループ診療 重症小児在宅ケア 急性期⇒回復期 在宅医2人体制 モバイル連携 発達・知的障害 精神疾患・認知症 行政・地域支援ｾﾝﾀｰ 教育機関連携 両親の介在 県立こども病院連携 広域消防署連携 がん 訪問看護・リハ 身体障害 分娩連携 がん拠点⇔診療所 遠隔診療補助 モバイル連携 行政連携 介護連携 地域産科共通カルテ 糖尿病・ＣＫＤ ケアマネ・訪問介護 施設入所 災害時（EMS） 専門医⇔診療所 保健師連携 カンファ・ケアプラン モバイル連携 嘱託医連携 対策本部で活用 域外連携 認知症 遠隔診療補助 生活保護 災害時 専門医⇔診療所 医師は診療所で指示 行政連携 訪問看護師が訪問 バックアップサーバ化 地域で支えるネットワークシステムへ 居宅介護 サービス 回復期病院 デイサービス 急性期病院 医療情報 連携システム 自宅 [ism-‐Link] 本人も参加する システム 介護施設 ケアマネージャー 診療所 訪問看護 ステーション 地域包括支援 センター 地域内 支え合い ・住み慣れた地域で暮らしていけるよう、それを支えるシステムも今後検討 ・全体のコーディネーション、推進母体を「○○○○○○」とすることも含め今後検討
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