（様式６）
法的制限等の事前協議書
施設名：
◎確認事項（
年月日 対応担当者名
について）
事業者等
確認者名
（備考）
※確認先部署毎に作成すること。
確認相談事項
確認先部署名
指示指摘事項
対応処理内容