封筒広告掲載申込書（PDF形式）

平成
年
月
日
宝塚市国民健康保険被保険者証送付用封筒広告掲載申込書
（あて先）宝塚市長
宝塚市が使用する国民健康保険被保険者証送付用封筒への広告掲載を以下のとおり申し込み
ます。
〒
－
所在地
ふりがな
名
称
ふりがな
代表者職名・氏名
申
込
者
連絡先
電話
－
－
FAX
－
－
E メール
業
種
ホームページ URL
掲載を希望する
印刷物の名称
掲載を希望する面
国民健康保険被保険者証送付用封筒
裏面のうち宝塚市の指定する位置
広告の内容
＊デザインの素案がある場合は添付して添付してください。
・宝塚市広告掲載要綱等の規定を遵守し、実施にあたっては宝
塚市の指示に従います。
・宝塚市税の滞納はありません。
・宝塚市が市税等の納付状況を確認することに同意します。
その他
・宝塚市暴力団の排除の推進に関する条例第２条に規定する暴
力団、暴力団員、又は暴力団密接関係者に該当しません。また、
宝塚市が必要とする場合に、兵庫県警へ照会を行うことに合意
し、宝塚市の求めに応じ速やかに役員等名簿の提出を行いま
す。
備
考

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