様式第６号（第８条関係） 収支決算書（浄化槽設置に係る経費） （単位：円） 収 入 支 補助金額 浄化槽本体費用 自己資金額 浄化槽設置費用 ポンプ設備本体費用 流入升設置費用 流入側管きょ設置費用 放流升設置費用 放流側管きょ設置費用 敷地内処理装置本体費用 敷地内処理装置設置費用 側溝等（水路）接続費用 消費税 計 計 出 様式第７号（第８条関係） 設置完了チェックリスト 検 査 項 目 １．流入管きょ及び放流管きょ勾配 ２．放流先の状況 ３．誤接合等の有無 ４．升の位置及び種類 ５．流入管きょ，放流管きょ及び空 気配管の変形，破損のおそれ ６．かさ上げの状況 ７．浄化槽本体の上部及びその周辺 の状況 ８．漏水の有無 ９．浄化槽本体の水平の状況 １０．接触材等の変形，破損，固定の 状況 １１．ばっ気装置，逆洗装置及び汚泥 移送装置の変形，破損，固定及び 稼動の状況 １２．消毒設備の変形，破損，固定の 状況 １３．ポンプ設備（流入ポンプ及び放 流ポンプ）の設置，稼働状況 チェックポイント 汚物や汚水の停滞がないか。 放流口と放流水路の水位差が適切に保た れ逆流の おそれはないか。 生活排水が全て接続されているか。 雨水や隣接建屋からの流入はないか。 起点，屈曲点，合流点及び一定間隔ごとに適切な 升が設置されているか。 管の露出等により，変形，破損のおそれはない か。 バルブの操作などの維持管理を容易に行うことが できるか。 保守点検，清掃を行いにくい場所に設置されてい ないか。 保守点検，清掃の支障となるものが置かれていな いか。 漏水が生じていないか。 水平が保たれているか。 嫌気ろ床槽のろ材及び接触ばっ気槽の接触材に変 形や破損はないか。 しっかり固定されているか。 各装置に変形や破損はないか。 しっかり固定されているか。 空気の出方や水流に片寄りはないか。 消毒設備に変形や破損はないか。 しっかり固定されているか。 薬剤筒は傾いていないか。 ポンプ升に変形や破損はないか。 ポンプ升に漏水のおそれはないか。 ポンプが２台以上設置されているか。 設計どおりの能力のポンプが設置されているか。 ポンプの固定が十分行われているか。 ポンプの取り外しが可能か。 ポンプの位置や配管がレベルスイッチの稼動を妨 げるおそれはないか。 １４．ブロワーの設置，稼働状況 防振対策及び固定が十分行われているか。 １５．２世帯の有無 お風呂と台所は２箇所ないか。 上記のとおり確認したことを証します。 年 月 日 担当浄化槽設備士氏名 （浄化槽設備士免状の交付番号 （※）チェックした項目には，欄に「○」を付けること。 欄 有無 印 ） 様式第８号（第８条関係）（１／４面） 竣工図兼浄化槽台帳 台帳番号 ( ※ ) 住宅地図番号 ( ※ ) Ｐ － (ページ) 設置場所 － (ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ) (数字) 結城市 ふりがな 設置者住所 氏名 人槽 メーカー名及び名称 型式認定浄化槽 認 人槽 用 途 (JIS A 3302) 延べ面積 □①側溝 工事業者名 住 所 名 称 電話番号 □②河川 氏 □③水路 □④既設管接続 名 交 浄化槽設備士 住 所 名 称 電話番号 登録番号 浄化槽清掃業者名 茨 第 号 住 所 名 称 電話番号 登録番号 結城市 第 （※）市役所記入欄につき，記入しないでください。 号 ２世帯の有無 ㎡ 放流先又は放流方 法（☑を付ける） 番 型 01 建築物 保守点検業者名 定 号 付 有 ・ 無 □⑤敷地内処理 番 号 様式第８号（第８条関係）（２／４面） 位 置 図（現地案内図） 様式第８号（第８条関係）（３／４面） 建 物 完 成 平 面 図 様式第８号（第８条関係）（４／４面） 「流入起点から浄化槽本体まで」及び「浄化槽本体流出から流末処理まで」の配管経路完成図 （※）新設配管は赤線，既設配管は青線，敷地境界及び建物線は黒線，撤去等は青点線で表示すること。 様式第９号（第８条関係） 収支決算書（既設単独処理浄化槽撤去に係る経費） （単位：円） 収 入 支 補助金額 既設単独処理浄化槽本体撤去費用 自己資金額 既設単独処理浄化槽本体処分費用 消費税 計 計 出
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