平成２６年度 大阪府グループホーム世話人等研修受講申込書 平成２７年 ふりがな 本人 氏 生 名 昭和 連絡先電話 自宅 年 月 月 年 ・ 携帯 日 月 ・ 日 日 所属事業所等 法人名称 法人事務所 〒 － 〒 － 所在地 所属法人・ 事業所等名称 所属事業所等 事業所等 所在地 電話 受講決定通知送付先 自宅 ・ 法人事務所 ・ 現に従事 現に従事する 業務等 する業務 世話人 ・ 事業所等事務所 ・ その他（ 生活支援員 ・ ） その他（ 現に従事する ） 年 業務の経験年数 月 ※主な障がい種別を１つ○を付けて下さい 身体障がい / 知的障がい / 精神障がい 主な利用者の 障がい種別 ※必ず１つ以上選択し○を付けて下さい。３つ全てでも構いません。 希望選択講義 講義１身体障がいと 高次脳機能障がい 講義５知的障がいと発達 障がい 講義６精神障がい 選択講義 について （例）講義６、抗精神薬の効用と副作用について（講義名と質問内容） 講師への質問 受講にあたって １手動車椅子 ２電動車椅子 ３点字教材 ４拡大文字教材 ５手話通訳 配慮すべき事項 推薦欄 ６その他（ ） 頭書記載の者の研修受講を推薦します。 平成 年 月 日 事業所等（法人）名 管理者（代表者）氏名 ※１事業者（法人）につき１名を申込みの限度とします。 印
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