この請求書に様式２号特定医療（指定難病）療養証明書（医療機関に証明）を添付してください。 【表面】 様式第１号 平成 年 月 日 特定医療（指定難病）療養費請求書 宮 城 県 知 事 殿 請求者（振込先） 住 所 〒 － ふ り が な 氏 名 印 日中の連絡先電話番号（ － － ） 受給者との続柄（受給者の ◆ ） 受給者と請求者が異なる場合は，下記の記入をお願いします。 なお，受給者が未成年で，申請者が保護者の場合には記入は不要です。 私（受給者）は，上記請求者を代理人と定め，特定医療（指定難病）療養費の請求及び受領の権限を委任します。 受給者住所 受給者氏名 印 平成 年 月 ～ 平成 年 月分を下記のとおり請求します。 記 印 百 拾 万 千 百 拾 円 請求金額 ＜振込先＞ ふ 右の口座に振り込ん 金 融 機 関 名 支 店 預金種別 口 座 番 号 り が な 口座名義 で下さい 普 当 ※請求者名義の口座 であること。 通 座 ＜受給者＞ 受 給 者 番 号 住 所 受給者証有効期間 氏 〒 名 － 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 なお，この請求の関して不明な点がある場合は，宮城県が直接，保険者及び医療機関等へ照会し，保険者及び医 療機関等が宮城県に当該情報を提供することに同意します。 受 給 者 印 被保険者 印 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 ＜療養費請求の理由＞ 今回請求に係る理由をチェックしてください。その他の場合は理由を記載してください。 □ 申請（新規・継続・変更）をしてから受給者証が交付されるまでの間，支払ったため □ 実施医療機関で受給者証を提示せずに支払ったため □ その他（理由 ） 【裏面】 【記入上の留意点】 １．請求ができるのは，次の場合に限ります。 ○治療を受ける医療機関等が県に申請いただき登録された指定医療機関（調剤薬局，訪問看護ステーション含む） であること。（事前に登録のない医療機関等の分については，お支払いできません。） ※申請いただいていない医療機関で治療を受ける場合は，居住地を管轄する保健所（仙台市にあっては各区保健 福祉センター障害高齢課）へ指定医療機関追加申請が必要です。 ○認定された疾病についての治療であること。 ○保険診療の対象であること。（差額ベッドや臨床調査個人票等の文書料などは支給の対象になりません。） ２．治療を受けた指定医療機関毎に療養費証明書を提出いただく必要があります。 ３．高額療養費及び付加給付の対象となる方は，高額療養費等の額が決定した後，請求を行ってください。 ※保険医療費（食事療養費を除く）の支払いが一定額を超える場合は，ご加入の健康保険から高額療養制度によ る払戻しを受けることができます。 ※高額療養費制度についての詳しい手続等については，ご加入の健康保険窓口にお問い合わせください。 ４．医療機関等から療養費証明書の発行手数料等を請求されることがありますが，その発行手数料等は請求者の負担 となります。 ５．提出いただく書類 ①～⑥は全員必要です。⑦～⑨は該当者のみ必要となります。 ①特定医療（指定難病）療養費証明書（様式第２号） ※月ごと，指定医療機関ごとに提出が必要です。 複数の医療機関を受診している場合は，認定された疾病について診療を受けた指定医 療機関全ての証明書を提出していただく必要があります。 ②医療機関発行の領収書 ※コピー可 全 員 ③特定医療費（指定難病）医療受給者証 ④健康保険証 窓口確認のみ ⑤②振込口座の通帳又はカード ⑥印鑑 ⑦特定医療（指定難病）療養費請求内訳書（様式第３号） ⑧限度額適用・標準負担限度額認定証 該当者 ⑨保険者・市町村からの医療費（付加給付・高額療養費など）の通知 ※コピー可 の み 【その他の留意事項】 請求いただいた後，資格審査，内容審査（2 ～ 3 ヶ月）などを行い，決定した金額を請求書に記載の口座にお振り 込みいたします。なお，振込に係るお知らせはいたしませんのでご容赦願います。 【問い合わせ先】 ご不明な点については，下記までお問い合わせください。 ○最寄りの保健所（仙台市の場合は，保健福祉センター障害高齢課） ○宮城県保健福祉部 疾病・感染症対策室 特定疾患班 ℡ 022-211-2636(直通）
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