物　品　買　受　申　込　書
平成　年　月　日
地方独立行政法人大阪市民病院機構
理事長　瀧藤　伸英　様
住所又は事務所所在地
商 号 又 は 名 称
氏 名 又 は 代 表 者
印
下記について、関係法令・貴市関係規定を守り公告事項・別紙仕様書及び注意事項を
確認のうえ、次の金額で申し込みます。
記
百万
千
円
金　額
記
売 払 物 品 カルテワゴンほか１点売払
代 金 納 付 期 限 売払物品を引き取った日の属する月の翌月末
契 約 期 間 平成27年２月１0日から平成27年３月31日まで
現 品 所 在 地 大阪市立総合医療センター、大阪市都島センタービル
契約保証金
地方独立行政法人大阪市民病院機構契約規程第44条第１項第４号に基づき
免除
提出期間
公告日から平成27年２月９日（月）までの当機構の休日を除く毎日、午前８時45
分から午後５時15分まで（午後０時15分から午後１時までを除く。）
提出場所
企画部会計課（契約）
（注意事項)
１　申込者はその提出した申込書の書換え、引換え又は撤回することができない。
２　合計金額に円未満の端数があるときはこれを切り捨てること。
３　個人は本人、法人は代表者、又はそれぞれの委任状を提出し、確認を受けた代理人が
記名押印すること。
４　申込金額には取引にかかる消費税及び地方消費税分を含むものとする。

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