様式第１号(第２条関係) 奨学金貸付申請書 フリガナ 性 生年 氏 名 別 月日 住 所 〒 － 年 電話 本 ( 月 日 ) 学校 課程 科 大学 学部 学科 第 学年 進(在) 年 学学校名 人 月 入学・編入 〒 保 護 月卒業予定 貸付金額 月額 貸 円 年 生年 氏 名 の関係 月日 住 所 〒 － 電話 者 職 業 等 職業： 付 期 間 月から 本人と ( 年 月まで 年 月 日 ) 勤務先名： 勤務先等 〒 の所在地 氏 年 ※ 日本学生支援機構・熊本県 その他（ ）に 申請中・申請予定・受給中 フリガナ 本人と 生 の関係 計 を 一 に す る 家 族 の 状 況 修学年数 － 所 在 地 他の奨学生制度・ ※ 減免制度への申請 有 ・ 無 等の有無 奨学金の希望額等 年 － 名 電話 年齢 同 居 別 居 ( ) 職業・勤務先・学校名・学年・その 他参考事項 ※印のところは、該当するものを○で囲んでください。 前年収入金額 (円) 参 奨望 学す 金る を理 希由 考 事 本学 人以 の降 高の 校履 入歴 項 一学 箇費 月見 当込 たみ り 平 均 収 家庭から 入 アルバイト等 円 食 支 費 円 住 居 費 円 授業料等の 学校納付金 出 その他から 円 円 交 通 費 円 書籍学用品費 実務用具費 円 計 円 そ 円 計 の 他 円 円 水上村奨学金の貸付けを受けたいので、連帯保証人と連署して申請します。御採用の上は奨学 生としての本分を尽くすことはもとより、奨学金の返還その他の義務については、水上村奨学金 貸与条例及び水上村奨学金貸与条例施行規則の規定に従い本人及び連帯保証人としての責任を負 うことを誓約いたします。 年 月 日 本人氏名 住 印 所 連帯保証人 氏 名 印 職 業 (勤務先) 本人との関係 ( ) (勤務先) 住 所 連帯保証人 氏 名 印 職 業 (勤務先) (勤務先) 水上村教育委員会 様 本人との関係 ( )
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