２０１５年度 PUMA RC 申込書 私は、PUMA RCの活動における傷病や紛失、その他事故に際し、自己の責任において処 理する事を約束して、申し込みます。また、個人情報利用について承認します。 会員区分 一括払い 陸連登録 する（￥3,000（税込）） ・2015年4月３０日までに 申込の場合 年額20,000円(税込) しない 分割（月額3000円+税） ※銀行引き落としの用紙と 共に当申込書を提出 性 別 男 ・ 女 （フリガナ） お 名 前 （漢字） 住 所 〒 － 印 印 都 道 府 県 電話番号 FAX番号 携帯番号 高校都道府県 E-mail 生年月日 年 月 日 会員番号 申 込 日 ２０１５ 年 月 日 ハイテクスポーツ塾 ウエア上 : XS S M L XL , 下 : XS S M L XL , シューズ プーマ商品サイズ 料 金 受領金額 円（ ～ 月分） 受領日 / 個人情報について 事務局は個人情報の保護に関する法律及び関連法令などを厳守し、個人情報を取り扱います。 申込時の個人情報は、陸連登録時・PUMA RC運営上必要とする場合、ハイテクハーフマラソン・ ハイテクタウン駅伝・その他ハイテクタウンイベントのお知らせに使用させていただきます。 現会員 cm 受領者
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