豊川市在宅医療連携拠点推進協議会「在宅医療支援体制検討部会」平成２６年度第２回会議要旨開催日時：平成２６年１２月１２日（金）１５：００～１７：００開催場所：豊川市役所本３４会議室次第に沿って進行。主な質疑応答、ご意見、決定事項等 ※抜粋【地域の医療・福祉資源について】・集計は日常生活圏域単位で施設単位の比較となっているが、病院施設の規模、大きさによって資源量が異なることもある。・日常生活圏域単位で区分けしているが、実際は利用者本人が決まるので圏域をまたいでサービス提供している。 → 本人が選択することなので圏域をまたぐことも当然だが、今後は、原則として身近な地域でのチーム医療・介護の関係づくりを進めることが、支援強化に繋がる。これを踏まえて圏域単位での医療・介護の連携の強化やサービスの平準化をしていくことが望ましい。（事務局）・連携強化のうえでは、電子連絡帳の活用が重要になるが、利用状況が見えない。また、実際にどんなやり取り、利用勝手があるのかがイメージできない。 → 仮想患者を掲載します。（事務局）【支援体制の構築に関する各職種別の課題等について】・医療分野では、災害時を見据えた生活圏域で団体内の組分けをして連携・調整をしている。今後は介護関係も含めて取組みを強化していきたい。急性期病院との連携に関してもケアパスや ICT を使いながら、役割を明確化し、うまく連携できていくようにしていく。・歯科分野では、在宅歯科診療促進のキーパーソンはケアマネであり、ケアマネ自身に歯科の重要性を高めてもらうためにも一緒に講習会実施していく。また、今後需要が増加することから団体内でのアウトリーチの強化に取組む。・認知症医療疾患センターでは、病気の診断、鑑別を中心に支援しているが、今後はレスパイト的な入院も受け入れる方針を考えている。・医療分野に関する部分ができるかは、ケアマネ個人の力量に影響する。介護分野と連携を図るにはどうしたらよいか、ケアマネタイムなどあれば活用したい。・訪問看護では、医療と介護と生活をつなげる橋渡しとしての機能、役割があると思う。「自分たち（サービス）が関われば自宅で生活できますよ」と言えるようになれたら良い。・退院時から医療（主治医など）、介護・生活（ケアマネなど）とより一層連携が図れればよい。特に大きな病院と連携が図れるとよい。・診断書等の様式統一の方針、内容が一部の部会では固まってきた。今後は実際に記入する医師の意見、複写の許可、ルールなど決めなければならないことはある。将来的には市内全施設及びサービス事業者などで使える様式や電子連絡帳の活用といったことが理想、それまでにはいくつもの課題がまだあると思う。・要支援になる前の予防、特に介護者が弱っていく変化に気にかけ、予防の視点で要介護の対象者を増やさない対策も必要。・保健分野及び精神分野では、特に精神疾患に関しては介入のタイミングを関係支援者と検討しながら、ご家族、介護している方の病気に対して、アウトリーチにも対応していきたい。・逆紹介率を上げることも病院の課題。そのために市民へかかりつけ医の啓発、院内職員の意識教育（研修）を行っている。・患者を施設等から地域（在宅）につなげていく仕組みづくり、病床を有する病院とかかりつけ医（診療所）との病診連携・調整の強化が課題であり、今後取組まなければならない。・困難事例の積み上げとそこから見えてくる地域課題の拾い上げ、解決策の検討が重要で、今後も引き続き実施する。