大津市立小・中学校市費負担講師志願書 ふりがな 性別 ※番号 氏 名 男 ・ 女 希望する校種 （○で囲む） 生年月日 及び年齢 （H27.4.1現在） 昭和 平成 年 月 日生 小学校 中学校 歳 写 真 〒 現住所 写真はカラーで、 志願申し込み ３ヶ月以内に撮 影した上半身、 脱帽、正面向き のもの ４cm×３cm程度 ＴＥＬ 緊急連絡（携帯電話等） （現住所と異なる場合のみ記入してください。実家等） 〒 連絡先 ＴＥＬ 立 高等学校 学部 課程 科 大学 出身学校 （大学院等、最終学歴が上記の大学と異なる場合のみ記入してください。） 専攻 小学校 所有免許状 中学校は教科名を記 入 出身学校以 外での取得 免許状の状 況 昭和・平成 年 月 卒業・卒業見込み 昭和・平成 年 月 卒業・卒業見込み 中学校 特別支援学校 専修 ・ １種 ・ ２種 専修 ・ １種 ・ ２種 専修 ・ １種 ・ ２種 特別支援学校は領 域等を記入 （○で囲む） 昭和・平成 年 月 卒業 教科名 取得 取得見込み 取得 大学 通信・聴講 領域等 取得見込み 取得 取得見込み 昭・平 年 月 取得・見込み （その他） による 昭・平 年 月 取得・見込み クラブ・部名 クラブ・部 活動歴 経験年数 主な役職 主な大会への参加 （年月、成績、記録など） 高等学校 大学等 ボランティア 等の活動 資 格 期 間 職 歴 年 月 日～ 年 月 日 年 月 年 月 日～ 年 月 日 年 月 年 月 日～ 年 月 日 年 月 年 月 日～ 年 月 日 年 月 年 月 日～ 年 月 日 年 月 子どもとのかかわり体験 自己アピール 年・月数 勤 務 先
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