（記入例）右側片面を切り離して、ご乗船当日に窓口へご提出ください。島民限定割引申込書乗船年月日船種・等級（○印）島民限定割引申込書平成　年　月　日２７７１乗船年月日 ※1等は「ﾌｪﾘｰなみじ」のみ高速船船種・等級（○印）フェリー【　1等　・　2等指定　・　2等　】佐世保・小値賀佐世保・小値賀港から港まで有　川・宇久平有　川・宇久平乗船区間（○印）特定医療　・　後期高齢者（75歳以上）　・対象項目（○印）身障者車輌航送新上五島町小値賀町小値賀町住　所宇　久　町本人氏名及び年齢九商宇　久　町太郎（　歳）８０本人氏名及び年齢（　歳）（身障者車輌航送で介護者運転の場合のみ記入）（身障者車輌航送で介護者運転の場合のみ記入）介護者氏名車輌区分（○印）フェリー【　1等　・　2等指定　・　2等　】特定医療　・　後期高齢者（75歳以上）　・新上五島町有川郷１－２－３１０１号住　所 ※1等は「ﾌｪﾘｰなみじ」のみ高速船佐世保・小値賀佐世保・小値賀港から港まで有　川・宇久平有　川・宇久平乗船区間（○印）対象項目（○印）身障者車輌航送平成　年　月　日介護者氏名（身障者車輌航送の場合のみ記入） 3m未満　・　3m以上4m未満　・　4m以上～5m未満受給・保険・手帳番号　等車輌ナンバープレート番号車両区分（○印）（身障者車両航送の場合のみ記入） 3m未満　・　3m以上4m未満　・　4m以上～5m未満受給・保険・手帳番号　等車輌ナンバープレート番号０１２３４５６７ ※欄は記入しないでください。（確認したもの） ※確認欄受給者証・被保険者証・身障者手帳・免許証・その他（　）（※正通での証明が必要となります。コピーは不可です。） ※欄は記入しないでください。担当者印（確認したもの） ※確認欄受給者証・被保険者証・身障者手帳・免許証・その他（　）（※正通での証明が必要となります。コピーは不可です。）担当者印