記入見本（PDF） - 静岡県市町村職員共済組合

介護保険第２号被保険者資格に関する届出書
所属所名
○○市
組合員証記号番号
○○○
組合員
氏名
静岡
生年月日
太郎
静岡
生年月日
７月
太郎
該
1 施設入所
2 施設退所
当
平成
者
適用除外施設の名称
７月
○○年
)
本人
１日
3 海外居住
○○月
4 その他(
)
○○日
○○○○○
〒○○○−○○○○
○○市○○○町○−○
Tel ○○○( ○○○ )○○○○
氏名
)
組合員との続柄(
生年月日
該
該当事由
１日
組合員との続柄(
昭・平３０年
該当年月日
施設の所在地
○○○○
昭・平３０年
氏名
該当事由
−
昭・平
1 施設入所
当
該当年月日
年
2 施設退所
平成
月
日
3 海外居住
年
4 その他(
月
)
日
者
適用除外施設の名称
〒
施設の所在地
Tel
(
地方公務員等共済組合法施行規程第 119 条の 3 及び 4
の規定に基づき、上記のとおり届出いたします。
届出者欄
平成○○年○○月○○日
様
住所
届出者
○○市○○町１−２−３
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
所属所証明欄
静岡県市町村職員共済組合理事長
)
静岡県市町村職員共済組合理事長
様
平成○○年○○月○○日
職名
○○市長
所属所長
印
静岡太郎
印
氏名 ○○ ○○
( 該当者との関係
本人
)
※ ｢海外居住｣とは、日本国籍を有するが住民基本台帳上の住所を有していない場合をいいます。
氏名
印
印

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