不在者投票宣誓書 (兼請求書) 平成２７年私は、平成27年4月26日執行の小樽［市長市議会議員月日］選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。このことが真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。ふりが氏生な名年月日明治　・　大正　・　昭和　・　平成　年　月　日選挙人名簿に記小　樽　市載されている住所〒　―　（方書、部屋番号等まで記入してください）現住所又は滞在地（投票用紙等の送付先）連絡先電話番号 ―　― ※該当する項目に〇を付けてください。１号仕事等ア　仕事、出張　イ　学業ウ　地域行事の役員エ　本人、家族の冠婚葬祭オ　その他（　）レジャー・ア　小樽市以外用事等イ　居住の投票区外３号歩行困難出産　・　病気　・　負傷　・　身体障害・高齢等のため５号住所移転小樽市以外に居住２号に外出　・　旅行　・　滞在小樽市の名簿登録者の方へ　[　投票用紙及び不在者投票用封筒の請求の方法　] 1　小樽市外に転出された方は、投票できませんので御注意ください。 2　「不在者投票宣誓書（兼請求書）」の所定の欄に必要事項を記入し、小樽市選挙管理委員会へ直接又は郵送で請求してください。　※告示日以前でも受付します。なお、ＦＡＸでの受付はできません。 3　小樽市長選挙又は小樽市議会議員選挙のうちいずれかを請求しないものがある場合は、本文中の「市長」又は「市議会議員」のいずれか請求しないものを線で抹消してください。 4　投票用紙・不在者投票用封筒及び不在者投票証明書一式を封入し郵送しますので、最寄りの市区町村の選挙管理委員会まで持参し、係員の指示に従って投票してください。 5　郵便による請求は、郵送に日数を要しますので、できるだけお早めにお願いします。 6　何らかの理由で不在者投票をしなかった場合は、速やかに投票用紙等を小樽市選挙管理委員会に返還してください。（送付先）　〒047－8660　小樽市花園　2－12－1 小樽市選挙管理委員会 ℡0134－32－4111　（内線）534