様式1 別紙公募申請に関する提出書類一覧提出書類留意事項様式

様式１別紙
公募申請に関する提出書類一覧
提出書類
公募申請書等
提案書等
(1)公募申請書
(2)公募申請に係る提出
書類一覧
(3)地域密着型サービス
事業計画概要書
(4)法人の概要
(5)役員名簿
(6)評議員一覧表
(7)誓約書
(8)事業計画提案書
(9)代表者・管理者（施
設長）の経歴書
(10)資金計画書
(11)借入金返済計画書
資金計画
建物等
様式
所定の様式
様式１
所定の様式
様式１別紙
所定の様式
様式２
所定の様式
所定の様式
所定の様式
所定の様式
所定の様式
様式３
様式４−１
様式４−２
様式４−３
様式５
所定の様式
様式６
当初の運転資金を含む
様式７
元金、利率、期間、金融機関
様式８
名
(12)収支シミュレーショ
積算根拠を含む。
ン
自己資金分、応募提出日前
(13)預金残高証明書
１か月以内に発行
平面図（室別面積、用途を記
(14)建物計画図
入）立面図、配置図
(15)事業所開設予定地
周辺の状況が確認できるもの
の地図
様式自由
写し
写し
写し
(16)事業所開設予定地
最新のもの
の登記事項証明書
写し
(17)建物の整備スケジュール
様式自由
(18)法人登記簿謄本
法人の概要
留意事項
(19)法人の定款または
寄付行為
(20)給与規程
(21)就業規則
(22)収支予算書
(23)決算報告書（貸借
対照表の税務申告書
類一式、営業報告書、
附属明細書、キャッシュ
フロー計算書）
応募提出日前３か月以内に発
写し
行されたもの
最新のもの
写し
最新のもの
最新のもの
直近 1 年分
写し
写し
写し
過去３年分
写し
(24)介護保険実地指導、監査による不正請求や運営基
様式自由
準等の違反、介護報酬の返還の有無
(25)法人全体で３年以上の勤続年数のある者の占める割
様式自由
合
(26)法人全体で常勤職員の占める割合
様式自由

Download Report