別紙2 - 市川市

別紙２
市川市福祉部福祉政策課
施設グループ行
基準緩和通所型サービス事業所の指定に係る事前相談申込書
法人名
担当者職・氏名
ＴＥＬ：
連絡先
ＦＡＸ：
E-mail：
事業所名（仮称）
事業所開設予定地
利用定員
※※平面図・事業所の外観及び各室の様子がわかる写真を添付すること
【市記載欄】
受付日
平成２９年１月
日
締切：平成２９年１月２６日（木）午後５時まで

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