河
川 敷 地
使 用 届
平成
年
月
日
河川管理者
山 形 県 知 事 吉村
美栄子 殿
住
所
氏
電
名
話
印
今般、次のとおり貴管理河川敷地を使用したいので届け出ます。
なお、使用にあたっては下記の条件を遵守します。
記
１ 河川名
２ 目
的
３ 場
所
４ 期
間
一級河川
最上川水系
川
岸
５ その他
６ 条
件
①
期間終了後、速やかに破損部分を補修し、使用区間の整備（支
障木の伐採等）を実施します。
② 後始末には万全を期し、河川の美化に努めます。
③ 万一事故が発生した場合は当方において一切の責任を負うこ
とを誓約します。
※添付書類：位置図（住宅地図等）、現場の状況写真、その他必要とする書類