アドミッションズ･オフィスによる自由応募入試(AO 入試)入学検定料返金について以下の【A】【B】【C】の書類を各入試の指定する返金申請締切日（締切日消印有効、海外は締切日必着）までに＜送付先＞へ簡易書留にて郵送してください。返金申請締切日は、AO 入試募集要項で確認をしてください。＜送付先＞切り取ってご利用ください。簡易書留〒252-0882 神奈川県藤沢市遠藤5322 慶應義塾大学湘南藤沢キャンパスアドミッションズ・オフィス入学検定料返金申請受付係返金についての注意：・返金申請書類一式が各入試の指定する返金申請締切日（締切日消印有効、海外は締切日必着）までに到達しない場合には、入学検定料は返還しません。・提出書類、および記載内容に不備・誤りなどがある場合には受理できませんので、記入にあたっては十分に注意してください。入学検定料返金に必要な書類【A】入学検定料返還申請書（次のページ）【B】返金振込先の口座番号が確認できるもののコピー振込みに正確を期するため、振込口座の内容が表記されているもの（通帳表紙、キャッシュカード等）のコピーを添付してください。【C】入学検定料支払いの証明書類コンビニエンスストア収納証明書。コンビニエンス以外で支払ったものは領収書。領収書がない場合は、以下を記入し切り取って提出してください。【C】入学検定料支払いの証明書類がない場合は以下を記入し切り取ってご提出ください。慶應義塾大学湘南藤沢キャンパスアドミッションズ・オフィス御中入学検定料返還申請にあたり、入学検定料支払いの際の「領収書」を下記理由につき提出できません。よって以下を記入・押印の上申請いたします。領収書が提出可能になった際には速やかに提出いたします。 ① 紛失 ② その他［］ ※具体的にご記入ください記入年月日氏年月名日印 1/2 【A】入学検定料返還申請書フリガナ出願（予定）者氏名漢字氏名生年月日郵便番号・現住所連絡先電話番号年〒日生－－ 35,000円返還請求額・理由月－あてはまる理由に「×」を記入してください。 □ 入学検定料を納入したが、本学に出願しなかった（出願書類を郵送しなかった、または、出願が受理されなかった） □ 入学検定料を誤って二重に納入した支払い先学部入学検定料支払い日支払い方法 □総合政策学部 □環境情報学部年月日支払い □コンビニエンスストア □その他支払い方法（）記入例：□△銀行日吉支店、普通 1234567、ケイオウハナコ金融機関名・支店名：注：振込先として「ゆうちょ銀行」は指定できません。返金振込先口座番号：（普通・当座・貯蓄も明記してください）口座名義人：返金振込先の口座名義人と出願（予定）者の関係あてはまる関係に「×」を記入してください。 □ 出願（予定）者本人 □ 父または母注：口座名義人は出願(予定)者本人またはその父母としてください。事務局使用欄 2/2