様式Ⅱ-① 平成 26 年度補正 草の根技術協力事業（地域活性化特別枠）資格審査書類 1．概要 (1)団体名称 (2)設立年 実施団体の概要 年 (3)直近 2 年間の支出実績年平均額 （2012 年度 対象国 千円 2013 年度 千円 千円） 国名： 和文： 業名称 事業実施予定期間 提案予定の事業概要 英文： 年 ヵ月 事業費総額（概算） 千円 2．資格審査の書類：全部要・一部省略 （いずれか該当する方に◯を付けてください。 ） 「一部省略」の場合、団体が該当する以下の種別に◯を付けてください。 なお、資格審査が一部省略の実施団体は、次の「3.提出書類」のうち、(1)～（4）に 定める資料を提出してください（地域活性化特別枠への応募可否の確認資料とさせて いただきます） 。 （1）全省庁統一資格を有する団体 （2）JICA の契約競争参加有資格者として登録されている団体（コンサルタント等契約） （3）地方自治体に準じる団体 ・法令等により地方公共団体の業務の委任を受けている事業主体 ・地方自治体の設置大学 ・地方自治体の直営病院 ・地方自治体による出資法人（地方自治体の出資比率が 50％以上） （4）国立大学法人 3．提出書類のチェックリスト 添付されている資料の□に∨を付けてください。提出時は各添付書類の右上に該当の番号 をつけ、番号順に添付してください。 提 出 書 類 □ ① 定款*、またはこれに代わるもの □ ② 役職員名簿類 □ ③ □ ④ 直近 2 年間の収支報告書（団体の経理管理がわかる書類） □ ⑤ □ ⑥ 本年度事業計画書 □ ⑦ 納税証明書（その 3 の 3）又は納税証明書（その 3 の 2） □ ⑧ 反社会勢力でないことを表明する文書（誓約書） □ ⑨ MOU の締結等の要件がある場合、その要件を満たす書類の写し □ ⑩ 地方自治体に準じる団体**の場合、その要件を満たす書類 直近 2 年間の事業報告書（団体が発行している年報やニュースレター等、活動実績・ 概要がわかるものであれば様式は問いません。） 法人登記簿謄本（法人格を有する団体のみご提出下さい。なお、3 カ月以内に発行 されたものに限ります。 ） （1）全省庁統一資格を有する団体 全省庁統一資格結果通知書（写）及び、③、④、⑥、⑧、⑨の 5 種類を提出してください。 （2）JICA の契約競争参加有資格者として登録されている団体（コンサルタント等契約） 資格審査結果通知書（写）及び③、④、⑥、⑧、⑨の 5 種類を提出してください。 （3）地方自治体に準じる団体 ③、④、⑥、⑧、⑨、⑩の 6 種類を提出ください。⑩の要件を満たす書類とは、地方自治体との 関連が分かる資料（当該団体と地方自治体の関係が記載された組織図など）です。法令等により 地方公共団体の業務の委任を受けている事業主体については、この委任を示す法令または自治体 の決裁内容（写）も提出ください。 （4）国立大学法人の場合 ③、④、⑥、⑧、⑨の 5 種類を提出してください。 *定款とは、法人の基本的なルールを定めた文書です。 定款には、法人の目的、名称、事務所をはじめとした組織に関する基本事項（法律に定められた 事項）が記載されます。 **「地方自治体に準じる団体」について、以下の団体が対象になります。 ・法令等により地方公共団体の業務の委任を受けている事業主体 ・地方自治体の設置大学 ・地方自治体の直営病院 ・地方自治体による出資法人（地方自治体の出資比率が 50％以上） 様式Ⅱ-② 共同事業体結成届 2015 年 独立行政法人国際協力機構 月 日 御中 貴機構による平成 26 年度補正草の根技術協力事業（地域活性化特別枠）募集に関 し、「（商号／名称）○○○○○」と「（商号／名称）○○○○○」は「案件名〇○」 に係る共同事業体を結成し、共同連帯責任をもって業務の遂行にあたりますことを届 け出ます。 「案件名○○」共同事業体 代表者 住所 商号／名称 ㊞ 代表者役職・氏名 ㊞ 構成員 住所 商号／名称 ㊞ 代表者役職・氏名 ㊞ 様式Ⅱ-③ 2015年 月 日 独立行政法人国際協力機構 御中 団体名 代表者名 役員、職員名簿類の提出について 役 職 氏 名（ふりがな） 担当業務内容（役員のみ） （注）役員については、常勤・非常勤を明記願います。 職員については、提案予定事業に関連する有給メンバーを明記願います。 ㊞ 様式Ⅱ-④ 2015 年 月 日 （国名） （ 「事業名」 ）（平成 26 年度補正草の根技術協力事業（地域活性化特別枠）） に係る誓約書の提出について 独立行政法人国際協力機構○○国際センター所長 （所長氏名）様 実施団体名 代表者名 ㊞ （生年月日： 年 月 日） 担当者名 TEL/FAX: E-Mail: （提案自治体名）が提案した標記事業の実施団体として、当団体又はその役員等は、下記の いずれにも該当しないこと、及び、標記事業に係る業務委託契約が締結された場合、当該契約 満了までの将来においても下記のいずれにも該当しないことについて誓約します。 なお、本誓約に虚偽があった場合又は誓約に反する事態が生じた場合は、速やかに貴機構に 申出る義務を負うとともに、標記事業に係る事業提案書等を無効とすることに同意し、また、 業務委託契約が解除されても異存はなく、損害賠償等の請求は一切いたしません。また、本誓 約書に記入された当団体代表者に係る個人情報について、貴機構の判断により、本誓約書の内 容確認を目的として貴機構が第三者機関への照会等に利用することに同意します。 記 1. 役員等（実施団体が個人である場合にはその者を、実施団体が法人である場合にはその役 員をいう。以下同じ。 ）が、暴力団、暴力団員（暴力団員ではなくなったときから 5 年を経過 していない者を含む。）、暴力団関係企業、総会屋、社会運動等標榜ゴロ、特殊知能暴力集団 等（これらに準ずるもの又はその構成員を含む。平成 16 年 10 月 25 日付警察庁次長通達「組 織犯罪対策要綱」に準じる。以下、 「反社会的勢力」という。）である。 2. 反社会的勢力が当団体の経営に実質的に関与している。 3. 当団体又はその役員等が自己、当団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者 に損害を加える目的をもって、反社会的勢力を利用するなどしている。 4. 当団体又はその役員等が、反社会的勢力に対して、資金等を供給し、若しくは便宜を供与 するなど直接的又は積極的に反社会的勢力の維持、運営に協力し、又は関与している。 5. 当団体又はその役員等が、反社会的勢力であることを知りながらこれを不当に利用するな どしている。 6. 当団体又はその役員等が、反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有している。 7. その他当団体が、東京都暴力団排除条例（平成 23 年東京都条例第 54 号） 【該当国内機関所 在地の都道府県の条例を挿入】又はこれに相当する他の地方公共団体の条例に定める禁止行 為を行っている。 以 上
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