（申込年月日： 平成
年
月
日）
取材申込書
可能な範囲でご記入くださいますようよろしくお願いします。
御社名
媒体名
取材の目的
取材の概要（取材日時、取材方法、
取材対象、人数も記載）
取材の場所
写真または動画撮影の有無
掲載・報道等の予定
□新聞 □テレビ □ラジオ □その他（
（日程は暫定でも結構です）
掲載・放映日程：
）
取材担当者名
担当者連絡先
企画概要記載欄
（企画書の添付可）
その他
（参考となる事項：主要読者・視聴者
層、媒体 URL など）
以下は弊社にて記入します。
（受付年月日： 平成
年
月
【注意事項】
・弊社提供の画像または動画をご使用の際にはクレジットを入れていただくようお願いいたします。
日）