問診票

問
ふり
氏
診
票
殿
才
がな
名
平成
男
未婚
女
既婚
TEL（
現住所
年
月
日
職業
)_________
）（
いいえ、はいのどちらかに○をしてください。
「はい」の場合はその右の質問に答えてください。
A．
1．いつも痛む
2．排便時だけ
痛みがありますか
5．ときどき痛む
6．以前痛かった（
B．
1．時々出血する
2．排便時必ず出血する
3．排便の時以外にも出血する
出血がありますか
4．紙につく
5．ポタポタ落ちる
6．シャーっと走り出る
いいえ
7．血のかたまりが出る
いいえ
3．排便後に痛む
4．がまんできない
年前頃）
はい
はい
8．鮮血（真っ赤）9．黒褐色（どす黒い色）
C．
1．むずむずする
2．排便後に重苦しい感じがある
不快感が
3．肛門のまわりが気持ち悪い
4．大便が残っているような感じがある
ありますか
いいえ
はい
1．少しある
D．
2．非常にかゆい
3．時々かゆくなる
かゆみが
ありますか
いいえ
はい
E．
1．便通気味（
便通の異常が
4．軟便（
頃から）
5．下痢気味（
頃から）
ありますか
6．排便回数
日
7．便が細い（
頃から）
8．排便時間
分位
いいえ
はい
頃から）
回
2．常に便秘
9．便秘と下痢を繰り返す（
10．下剤を使っている場合（
頃から）
頃から）
頃から）
わかればその薬品名（
）
1．排便時にいぼのようなものが出る
Ｆ．
3．粘液便（
肛門の状態に
（イ）自然におさまる
異常がありますか
（ハ）とび出してもとにもどらない
その時に
（ロ）指でおさなければ入らない
（ニ）歩いたり重いものを持つと出てくる
いいえ
はい
2．肛門のまわりがただれているような感じ
3．下着が汚れる
4．肛門から分泌物が出る
5．肛門のまわりに孔（あな）があり分泌物が出る
G．
妊娠していますか
いいえ
月現在（
）ヶ月
はい
H．薬を飲んだり注射をした後、または牛乳、卵、かに、えび、魚などを食べて気分が悪くなったり発疹が
出たことがありますか
いいえ
はい
I．最近 1 年間の体重に変化がありますか
いいえ
はい
J．
増えぎみ
いぼ痔
約（
きれ痔
）kg
脱肛
以前に肛門の病気（イ）いつ頃ですか
痔瘻
（ロ）その時は治りましたか
ありますか
（ハ）どんな治療をしましたか
いいえ
才頃
治った
Ⅱ．医師からの投薬
Ⅵ．手術をした（
治らない
Ⅲ．注射
年
（
いつ頃（
大腸検査を受けた内視鏡
Ⅳ．その他
月頃）
都道府県
年
医・病院）
月頃）
レントゲン
便潜血
（注腸バリウム）
ことがありますか
いいえ
）kg
Ⅴ．そのままほうっておいた
はい
K．
約（
肛囲膿瘍
年前
をした事が
Ⅰ．売薬
減りぎみ
はい
L．
病名（
）
現在、他にかかってもらっている薬品名（
いる病気が
）
いつから治療を受けていますか（
年
月頃から）
ありますか
いいえ
はい
M．
Ⅰ．高血圧
以前に他の病気に Ⅴ．心臓病
なった事が
Ⅱ．糖尿病
Ⅲ．腎臓病
Ⅳ．肝臓病
Ⅵ．結核
Ⅶ．性病
Ⅷ．貧血
Ⅸ．その他（
）
いつ頃（
年前頃）
ありますか
いいえ
はい
N．
手術名（
肛門以外の手術を病院名（
）
（
都道府県
年
月頃）
医・病院）
した事が
ありますか
いいえ
はい
O．今まで麻酔で異常があった事がありますか
いいえ
はい
P．出血しやすい体質、血が止まりにくい体質などと言われたことがありますかいいえ
はい
Q．肉親の方でガンになった方がいますか
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
R．医師に使用を禁止されている薬がありますか
わかればその薬品名（
）
S．その他の症状がありますか
その症状（
）

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