支店等現況報告及び常駐職員一覧表

様式第２号
「準市内業者」登録申請用
支店等現況報告及び常駐職員一覧表
平成
能美市長
酒
井
悌次郎
年
月
日
あて
主たる営業所（本社）の
住所又は所在地
商号又は名称
代表者の役職・氏名
㊞
支店等の現況報告及び常駐職員について、下記のとおり相違ありません。
記
１．支店等の
住所又は所在地
商号又は名称
２．道路除雪業務委託契約
①道路除雪業務委託契約
有
②特に受注を希望する業種
③除雪機械所有区分
・
無
土木工事業
能美市
台
・
土木工事業以外
申請者
台
※①②は該当する太字を○で囲んでください。
※①が有、②が土木工事業の申請者は③に該当する台数を記入してください。
※①が有の申請者は該当する道路除雪業務委託契約書の写しを添付してください。
３．電気及び上下水道使用量
電気使用量
ｋｗｈ
上下水道使用量
ｍ3
※申請する前月から過去 1 年間（12 箇月分）の使用量を記入してください。
※使用量が確認できる証明書等の写しを添付してください。
電気使用量
例：受領済証明書（北陸電力㈱）
上下水道使用量
例：領収済証明書（能美市）
※子メータ等を使用し証明書の写しが添付できない場合は、写真及び書面により使用量
の記録が確認できるものを添付してください。
４．職種別職員数
事務系職員
人
技術系職員
人
その他（役員を含む）
人
合
計
人
５．職員氏名等
氏
名
（その１）
職
種
役
職
性別
生年月日
希望業種に係る資格等
及びその他の特記事項
※職種の欄には、「事務」、「技術」、「その他」のいずれかを記入ください。
※役職の欄には、「支店長」、「営業所長」、「営業部長」等と記入ください。特に役職の設定の
ない方については、未記入として空欄のままにしておいてください。
（その２）
氏
名
職
種
役
職
性別
生年月日
希望業種に係る資格等
及びその他の特記事項

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