病 院 記 入 欄

記入例
36.0度や37.0度などの場合、
『0』まで記入して下さい。
お願い
36
豊田市山之手8-25
(0565)
27
0
-
6581
5
5
ヤマノテ ハナコ
山之手 花子
山之手 太郎
15
8
受けられる方がお子様の
場合は、保護者の氏名を
こちらに記入して下さい。
患
者
様
記
入
欄
患
者
様
記
入
欄
5
必ず年齢も記入
して下さい。
該当するすべての項目に
はい/いいえのどちらかに
○をつけて下さい。
(質問事項14は女性のみ、
質問事項15は接種を受け
られる方がお子様の場合に
のみお答え下さい。)
病 院 記 入 欄
本人の署名
もしくは
保護者の署名
”希望します”に
○をつけて下さい。
山之手 太郎
代筆の場合は続柄
も記入して下さい。
父
病 院 記 入 欄