病院記入欄

記入例
36.0度や37.0度などの場合、
『０』まで記入して下さい。
お願い
３６
豊田市山之手８-２５
（０５６５）
２７
０
－
６５８１
５
５
ヤマノテハナコ
山之手花子
山之手太郎
１５
８
受けられる方がお子様の
場合は、保護者の氏名を
こちらに記入して下さい。
患
者
様
記
入
欄
患
者
様
記
入
欄
５
必ず年齢も記入
して下さい。
該当するすべての項目に
はい／いいえのどちらかに
○をつけて下さい。
（質問事項１４は女性のみ、
質問事項１５は接種を受け
られる方がお子様の場合に
のみお答え下さい。）
病院記入欄
本人の署名
もしくは
保護者の署名
”希望します”に
○をつけて下さい。
山之手太郎
代筆の場合は続柄
も記入して下さい。
父
病院記入欄

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