記入例 36.0度や37.0度などの場合、 『0』まで記入して下さい。 お願い 36 豊田市山之手8-25 (0565) 27 0 - 6581 5 5 ヤマノテ ハナコ 山之手 花子 山之手 太郎 15 8 受けられる方がお子様の 場合は、保護者の氏名を こちらに記入して下さい。 患 者 様 記 入 欄 患 者 様 記 入 欄 5 必ず年齢も記入 して下さい。 該当するすべての項目に はい/いいえのどちらかに ○をつけて下さい。 (質問事項14は女性のみ、 質問事項15は接種を受け られる方がお子様の場合に のみお答え下さい。) 病 院 記 入 欄 本人の署名 もしくは 保護者の署名 ”希望します”に ○をつけて下さい。 山之手 太郎 代筆の場合は続柄 も記入して下さい。 父 病 院 記 入 欄
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