税 務 証 明 書 交 付 申 請 書（郵送用） Application Form for Tax-Related Certificate 茨 城 県 筑 西 市 長 様 To the Mayor of chikusei-City Date 平成 年 月 日 ① ど な た の 証 明 が 必 要 で す か。Whose certificate are you requestiong? フリガナ 氏名 Name 住所 Address 生年月日 Date of Birth Tel（電話番号） 年 月 日 ② 窓口に来られた方はどなたですか。In-person applicant. フリガナ 住所 Address 氏名 Name Tel（電話番号） 証明が必要な方との関係 :Relation: □本人(Self) □同一世帯(Family Member) □委任状(Other.A letter of Proxy is required.) ※ 課税（非課税）・所得証明書 Kazei/Hikazei Shotoku Syoumeisho 1 Number of copies 200円 Certificate of Annual Income/Taxation/Tax Exemption （200yen） 通 通 □ 最新のもの：Current □ 過去のもの：Past：Year of taxation （ ）年度 ※ 国民健康保険納付額証明 2 Kokuminkenkouhoken nouhugaku syoumei Number of copies National Health Insurance Tax Receipt Certificate Free 通 通 Year of reference（ ）年中 3 ※ 納税証明書 Nouzei Syoumeisyo Number of copies □ 市県民税（Shikenminzei : Residential Tax） 通 通 □ 固定資産税（koteishisanzei : Fixed Property Taxes） 250円 (250yen) □ 軽自動車税(Keijidoushazei : Light Motor Vehicle Tax） □ 国民健康保険税（kokuminkenkouhokenzei : Tax for National Health Insurance） 4 受 □ 最新のもの：Current □ 過去のもの：Past：Year of taxation （ ）年度 車検用軽自動車納税証明書（Shakenyou keijidousya zei ） 車検用：Vehicle Inspection Certification Free [標識番号：vehicle license plate:つくば・土浦 ] Number of copies 付 合 通 計 金 額 1.Copy of a photo identification card such as a passport,residence card,or drivers license. 2.Postal "Fixed Amount Money Order" equal to the exact handling fee amount. 3.Stamped, self-addressed envelope. ■ 申請者 本人確認欄 □ 運転免許証 □ 住基カード □ 旅券 □ 在留カード □ 保険証 □ 年金手帳 □ 聴聞 □ その他 〔 〕 ■ 事務所等の確認欄 事務所等 住所 事務所等名 □ 事務員証 □ 補助員証
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