アドバンスメディカル|お問い合わせ 送信日時 : 平成 年 月 日 FAX:03-3760-3121 無料相談の申し込み|総合 Q1.現在の歯の症状、歯や口腔内に関する悩みやご質問等をご記入ください Q2.どのような治療を希望しますか？ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------※２枚目の患者様情報も必ずご記入ください アドバンスメディカル|お問い合わせ 送信日時 : 平成 年 月 日 FAX:03-3760-3121 ■患者様の情報をご記入ください •お名前(必須) •性別(必須) 男 女 •年齢(必須) 歳 •ご住所(必須) 〒 •電話番号(必須) •メールアドレス/FAX 番号（いずれか必須） ■返信はメール、FAX どちらを希望しますか？チェックを入れてください。 □メール □FAX ■受診を希望する歯科医院の地域や通院所用時間等はございますか？ （例 : 東京２３区内、横浜市近辺希望、居住地から一時間以内など） □ ある □ ない 場所、通院所用時間問わず良い治療を受けられれば全国どこでも可 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------●平日１８時までのお問い合わせには、 翌日迄にアドバンスメディカル担当者よ り、メールか FAX にて返信させて頂きます ※本 FAX でいただいた情報はプライバシーポリシー (http://advancemedical.jp/privacy.html) に則り厳密に管理致します ※土日祝祭日•年末年始・長期法定休暇時は、通常よりご返信が遅れる可能性がございま すことをご了承ください。
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