チーム名（フリガナ）代表者電話 FAX 携帯

　チーム名
（フリガナ）
代表者
（フリガナ）
氏　名
住　所
〒
連　絡　先
電　話
携　帯
FAX
メンバー
名　前
性　別
生年月日
男　・　女
S・H　年　月　日
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S・H　年　月　日
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※　締切日：平成2７年２月2日（月）迄にご提出ください。
※　提出先：中標津町東２条南２丁目１番地１９　中標津経済センター２Ｆ
（一社）中標津青年会議所　事務所　FAX（0153）72-1196
※　必要事項をご記入の上中標津青年会議所事務所までＦＡＸでの提出またはご持参下さい。
（平日１３：００～１７：００　土日また時間外のご持参に関しては担当者にご連絡下さい。）
※　電話で受付けをされた方も必ず申込用紙をご提出ください。
※　参加チームが多数の場合抽選となりますのでご了承ください。
（抽選結果は平成２７年２月３日（火）に各代表者にご連絡申し上げます。）
※　個人情報は安全に管理し参加者名簿の資料作成のみで利用させて頂きます。
※　イベント時に撮影した写真につきまして（一社）中標津青年会議所ホームページ等にて使用させて頂く場合
がありますのでご了承ください。
ご不明な点は　企画・運営会議　藤本　達也　０９０－３３９９－２７６４までご連絡願います。

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