第 34 回近畿理学療法学会 学会・イブニングセミナー参加申込書 ＜申込用紙＞ 1）住 所 〒 1）参 加 者の お名 前 （フリガナ） 2）支 部 名 3）ご連絡先（お申し込みの確認や万が一の中止時などのご連絡先として、どれか一つを ご記入下さい。 ） 電 話 番 号： F A X 番 号： E-mail ア ド レ ス： 多数のご参加をお待ちしています。 参 加 者 氏 名 学会参加 イブニングセミナー参加 申込締め切り：2015 年 1 月 16 日（金） （イブニングセミナーに係る食事の用意の関係にて） ＊該当するところに、○印を記入してください ＊用紙の不足の時は、コピーお願い致します ＊申込先：北大阪警察病院 リハビリテーション技術科内 公益社団法人 全国病院理学療法協会 近畿地方会・京都府支部 執行委員長 丹羽 つとむ 宛 FAX：072-641-4604 ※上記に必要事項をご記入の上、 この用紙を上記 FAX 番号宛に送信して下さい。 ※ご記入頂きました個人情報は、 この市民公開講座以外の目的以外での目的では使用致しません。
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