様式２−１
ＤＰＣデータの提供に関する承諾通知書
（利用期間延長）
厚生労働省発保
平成 年
月
第 号
日
ＤＰＣデータの提供依頼申出者 殿
厚生労働大臣
○○ ○○
貴方が提出された平成 年 月 日付ＤＰＣデータの利用期間延長依頼申出書の利用期間延長につい
て承諾いたしましたので通知します。
ＤＰＣデータの提供に関するガイドライン等の規程に従い、速やかに本ＤＰＣデータの利用に係る依
頼書及びその他の必要書類を厚生労働省保険局医療課包括医療推進係まで送付ください。
１．
ＤＰＣデータの提供を承諾
した学術研究の名称
２．変更後の利用期間
平成
年 月 日∼平成
３．その他留意事項
備考
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
年 月 日

厚 生 労 働 省 告 示 第 十 三 号 健 康 保 険 法 施 行 令 の 一 部 を 改 正

道 路 工 事 等 届 出 書

様式第8（第6条関係） 危険物 製 造 所 完成検査申請書 貯 蔵 所 取 扱

様式第12号（第8条関係） 水 道 断 減 水 届 出 書 年 月 日 堺市 消防署

別記様式第6号（第7条関係） 譲渡 猟銃用火薬類等 許可

参 加 表 明 書

（平成27年2月12日厚生労働省告示第20号）

厚 生 労 働 省 告 示 第 十 二 号 健 康 保 険 法 施 行 令 の 一 部 を 改 正