TYL スクール：理系女子キャンプ参加申込書 ※理系女子キャンプホームページ（http://www2.kek.jp/rkjcamp/）で、実施要項をよく読んだ上で、参加申込書をお送りください。実施要項は「開催概要」ページにあります。申込日フリガナ生年月日氏名住所平成年年月月日日〒電話 FAX e-mail 携帯電話緊急時連絡先（氏名・電話番号）参加者学校名・学年学校連絡先最寄りの鉄道駅注 1）（航空機利用の希望（該当者のみ）注 2）担任氏名）線（希望する）駅希望しないその他連絡事項（食物アレルギーの有無や特記事項等をご記入ください。）私は、「TYL スクール：理系女子キャンプ」の実施要項を理解し、上記参保護者同意確認欄加者が、当該スクールに参加することに同意します。フリガナ氏名(自署) 参加者との続柄（氏名は自署でご記入くだ住所〒さい）緊急時連絡先注 1）ご自宅の最寄り駅から高エネルギー加速器研究機構（KEK）の間の往復交通費を KEK のルールにより算定し補助します。注 2）航空機の利用希望の有無は、北海道、青森県、富山県、石川県、鳥取県、島根県、山口県、四国地区及び九州地区に在住の方のみご回答ください。但し、ご希望に沿えない場合もあります。学年氏名：応募の動機（なぜ参加しようと思ったか、科学への思いなど、ご自由にお書きください。）大学院生の理系女子先輩に聞いてみたいことをお書きください。＜申し込み・問い合わせ＞本参加申込書をご記入の上、以下の宛先に郵送でお送りください。ご不明な点はお問い合わせください。〒305-0801 茨城県つくば市大穂 1-1 高エネルギー加速器研究機構男女共同参画推進室宛 Phone: 029-864-5149 Fax: 029-864-5560 E-mail: [email protected] ＜応募締切＞ 2015 年 1 月 15 日（木）必着 ※応募者多数の場合は、地域などのバランスも考慮して志望動機等をもとに書類選考にて参加者を決定します。選考の結果は 2 月中旬に応募者宛に通知します。