生涯学習開発財団認定資格更新申請書 CTP ID： 更新資格： CTP000 （2015 年 1 月度） 認定番号： 認定コーチ e-mail ： 連絡先電話番号： ＠ （携帯・勤務先） コーチ認定委員会 御中 私は、生涯学習開発財団認定資格の更新を申請いたします。更新条件は、記載のとおりです。 更新料は、期日（2015 年 1 月 22 日）までに指定口座に振り込みます。 認定証の発行（有料）は、 □ 希望します（16,200 円） □ しません （10,800 円） 申請日 ： 年 月 日 申請者住所： 申請者氏名： １．トレーニング・カテゴリー 参加年月日またはご注文番号 合計時間数１ プログラム名 時間 時間単位数（時間） ２．実践カテゴリー ※一年間につき最大 12 単位（時間）まで申請可能 クライアント名 または担当クラスナンバー 期間または アドレスまたは電話番号 (1on1 コーチの例) クライアント太郎 クラス担当年月日 時間数 2013 年 1 月 15 日～ [email protected] 2013 年 6 月 15 日 合計時間数２ 時間 １ + ２ 時間 6 ３．つけているコーチについて コーチ名 アドレスまたは電話番号 期間 □コーチ・エィ認定 1on1 コーチ （コーチ・エィ認定ラーニングコーチ、コーチ・エィ認定メンターコーチを含む） □オンラインクラスコーチ □社内コーチ □CTP 紹介者 □CTP 受講経験者以外で国際コーチ連盟（ICF）プロフェッショナル認定コーチ以上の資格 を有するコーチ CTP サービスご利用者様の個人情報取扱同意書 当社は、当社 CTP サービスご利用者様の個人情報を取得及び利用させて頂く上で以下の事項を遵守し、個 人情報保護に関する法令/規範及び当社の個人情報保護方針並びに関連する内規を遵守し適切に利用・管 理します。下記事項を精読いただきご同意を頂きたいと存じます。なお、同意に際してのご質問に際しては、下 記窓口にお問い合わせください。 1.取得内容 取得内容 CTP サービスご利用者様から取得させて頂く個人情報は、各サービス申込様式に記載される事項及び各サー ビスを提供するに際してサービス提供に必要な事項に限定して取得させて頂きます。 尚、上記のサービス申込書様式において「任意」と表記する事項について、ご本人様のご意向により情報提供 については任意です。但し、「任意」以外のご記入箇所につきまして情報提供を頂けない場合は、サービス提 供が実施できない場合がありますのでご了承ください。 2.利用範囲 利用範囲 取得させて頂きました個人情報につきましては、以下の利用目的に限って使用させて頂きます。 ➀お申し込み頂きましたサービス（商品を含む）の確実な提供 ➁上記サービスにおける諸連絡事項及び当社内部の事務管理 ➂同種の当社のサービス案内の送付 3.第三者提供先への個人情報の提供 第三者提供先への個人情報の提供 取得させて頂きました個人情報は、ご本人様の事前の同意なしに第三者（当社の業務委託先を除く）への提 供及び開示は致しません。（但し、法令の定めによる場合を除く） 但し、受講生間での実習を含むサービスを実施する際には、円滑な運営のために受講生にお名前等最低限 の情報を公開させて頂くことになります。また、法人契約により受講されている方につきましては、取得した個人 情報を当社の委託元に開示させて頂くことがあります。開示を行わない情報に関しましては、都度ご案内をさ せていただきます。 また、資格登録するに際して、資格認定情報及び氏名を、監督機関である財団法人生涯学習開発財団に紙 面で提供させて頂きます。 4.個人情報の外部預託 個人情報の外部預託 取得させて頂きました個人情報は、コーチング関連サービス提供、情報処理、運送等のため、外部講師や外 部業者等に預託することがありますが、これらの預託先は、当社の基準により個人情報の管理状況について評 価を行い、適切な管理を行っている預託先に厳格な契約のもと、預託しております。 5.開示請求、訂正、利用停止について 開示請求、訂正、利用停止について ご利用者様の個人情報は、ご自身の個人情報について利用目的の通知、開示請求、開示の結果、誤ってい る場合の訂正または削除、利用停止及び第三者への提供の停止に関する権利等を保有しています。（法令に 定めがある場合を除く）これらの権利行使については、別途、公表する「保有個人データベースの開示等請求 に関する流れ」に従って下記連絡先までご請求下さい。 6.個人情報に関するお問い合わせ先 個人情報に関するお問い合わせ先 個人情報に関する問い合わせ、苦情及び相談等は、下記までお申し出ください。 7.Web 上のクッキーの利用 当社のウェブサイトはアクセスしたユーザーがウェブサイトをより効率よく使用できるようにするために、会員専 用ページを含むすべてのページでクッキーを使用しています。なお会員専用のメンバーページのおいては、ク ッキーを拒否する場合には、利用することができませんので、ご了承ください。クッキーは、当社サイト上のユー ザビリティを向上させるための情報収集に使用されますが、個人特定情報にはリンクされません。また、アクセ ス解析のため、他社クッキーやウェブビーコンなどを利用する場合があります。その際に個人の動向を探知し たり個人特定情報にリンクされることはありません。 個人情報問い合わせ窓口 会社名：株式会社 コーチ・エィ 責任者及び問い合わせ先：個人情報保護管理責任者 電話番号:03-3237-8050 e-mail: [email protected] 上記個人情報の取扱いを確認しこれに同意します。 氏名 日付: 平成 年 月 日
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