保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,0776,5 和医776 医 療 機 関 名 称 嶋本脳神経外科内科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒641-0036 和歌山市西浜９２１−４ 病床数 1 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 111号 徴収開始年月日：平成 3年 4月12日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 15,750 01:個室 4 10,500 04:４人室 8 0 全許可病床数 13床 費用徴収病床数 5床 割合 38.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0827,6 綿貫第二クリニック 〒649-6331 19特別の療養環境の提供 和医827 和歌山市北野字川原田２８５番地 （療養提供）第 149号 徴収開始年月日：平成19年10月31日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 10,500 03:３人室 3 0 05:５人室以上 12 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 4床 割合 21.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1010,8 医療法人 浜病院 〒640-8137 115特別の療養環境の提供 和医1010 和歌山市吹上２丁目４−７ （療養提供）第 57号 徴収開始年月日：平成20年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 3,670 01:個室 7 5,250 01:個室 19 6,300 01:個室 32 0 02:２人室 6 3,670 02:２人室 12 0 03:３人室 27 0 04:４人室 8 0 全許可病床数 115床 費用徴収病床数 36床 割合 31.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1011,6 和医1011 医 療 機 関 名 称 医療法人 橋本病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒641-0041 和歌山市堀止南ノ丁４番３１号 病床数 2 頁 報告内容 118特別の療養環境の提供 （療養提供）第 88号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 6,480 01:個室 4 8,100 01:個室 5 9,720 01:個室 2 11,880 01:個室 1 14,040 01:個室 2 19,440 02:２人室 10 2,700 02:２人室 8 4,320 02:２人室 4 5,400 02:２人室 4 0 03:３人室 6 2,160 03:３人室 6 3,240 03:３人室 3 3,780 03:３人室 6 0 04:４人室 48 0 05:５人室以上 5 0 全許可病床数 118床 費用徴収病床数 55床 割合 46.6％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 1号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,100 09:（一般入院）特定入院 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1016,5 医療法人 宮本病院 〒641-0054 339特別の療養環境の提供 和医1016 和歌山市塩屋３−６−１ （療養提供）第 93号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 10 0 01:個室 6 1,080 01:個室 3 1,620 01:個室 4 2,160 01:個室 4 3,900 02:２人室 2 0 04:４人室 176 0 05:５人室以上 134 0 全許可病床数 339床 費用徴収病床数 17床 割合 5.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1023,1 和医1023 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人曙会 和歌浦〒641-0054 中央病院 和歌山市塩屋６−２−７０ 病床数 3 頁 報告内容 165特別の療養環境の提供 （療養提供）第 18号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 0 01:個室 2 17,280 01:個室 3 10,800 01:個室 9 8,640 01:個室 2 7,560 01:個室 2 6,480 02:２人室 2 0 03:３人室 3 0 04:４人室 140 0 全許可病床数 165床 費用徴収病床数 18床 割合 10.9％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 8号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,998 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1027,2 愛徳医療福祉センター〒641-0044 60特別の療養環境の提供 和医1027 和歌山市今福３丁目５番４１号 （療養提供）第 66号 徴収開始年月日：平成20年 1月 9日 区分 病床数 徴収金額 02:２人室 4 5,000 02:２人室 4 0 04:４人室 8 0 05:５人室以上 44 0 全許可病床数 60床 費用徴収病床数 4床 割合 6.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1041,3 琴の浦リハビリテーシ〒641-0014 108特別の療養環境の提供 和医1041 ョンセンター附属病院和歌山市毛見字馬瀬１４５１番地 （療養提供）第 69号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 11 5,400 01:個室 5 3,780 01:個室 1 0 02:２人室 0 0 03:３人室 3 0 04:４人室 88 0 全許可病床数 108床 費用徴収病床数 16床 割合 14.8％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 37号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,555 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1045,4 和医1045 医 療 機 関 名 称 瀬藤病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒640-8145 和歌山市岡山丁７１番地 病床数 4 頁 報告内容 80特別の療養環境の提供 （療養提供）第 157号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 5,000 01:個室 5 3,000 02:２人室 6 1,500 03:３人室 6 0 04:４人室 12 0 全許可病床数 36床 費用徴収病床数 18床 割合 50.0％ 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 14号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,700 02:リハビリテーション 1,000 02:リハビリテーション 770 02:リハビリテーション 1,540 02:リハビリテーション 900 02:リハビリテーション 690 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1048,8 宇都宮病院 〒640-8303 80特別の療養環境の提供 和医1048 和歌山市鳴神５０５−４ （療養提供）第 65号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 19 3,240 01:個室 1 5,400 01:個室 1 10,800 02:２人室 14 1,080 03:３人室 15 0 04:４人室 16 0 05:５人室以上 14 0 全許可病床数 80床 費用徴収病床数 35床 割合 43.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1051,2 中谷医科歯科病院 〒640-8151 89特別の療養環境の提供 (01,3051,6) 和歌山市屋形町１丁目１１番地 （療養提供）第 152号 徴収開始年月日：平成26年10月 1日 和医1051 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 7,560 01:個室 7 4,320 02:２人室 8 2,160 02:２人室 12 4,320 04:４人室 24 0 05:５人室以上 12 0 全許可病床数 65床 費用徴収病床数 29床 割合 44.6％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 58号 徴収開始年月日：平成24年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,420 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1057,9 和医1057 医 療 機 関 名 称 福外科病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒641-0021 和歌山市和歌浦東３丁目５番３１ 号 病床数 5 頁 報告内容 54特別の療養環境の提供 （療養提供）第 101号 徴収開始年月日：平成16年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 10,500 01:個室 8 8,400 01:個室 6 7,350 01:個室 1 0 02:２人室 12 3,150 02:２人室 6 0 05:５人室以上 20 0 全許可病床数 54床 費用徴収病床数 27床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1058,7 医療法人裕紫会 中谷〒640-8303 195特別の療養環境の提供 和医1058 病院 和歌山市鳴神１２３−１ （療養提供）第 63号 徴収開始年月日：平成26年 6月 4日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 7,560 01:個室 2 6,480 01:個室 2 5,400 01:個室 1 3,240 02:２人室 20 2,700 03:３人室 3 0 04:４人室 68 0 04:４人室 8 2,160 05:５人室以上 32 0 全許可病床数 137床 費用徴収病床数 34床 割合 24.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1060,3 医療法人博文会 児玉〒640-8335 44特別の療養環境の提供 和医1060 病院 和歌山市餌差町１丁目１２ （療養提供）第 102号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,400 01:個室 11 3,240 01:個室 1 0 02:２人室 6 0 04:４人室 24 0 全許可病床数 44床 費用徴収病床数 13床 割合 29.5％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 7号 徴収開始年月日：平成26年 6月 6日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＧＳＫ１２７８８６３ 1:内服薬 2:第Ⅱ相 5 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 5号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,160 09:（一般入院）特定入院 1,570 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1061,1 和医1061 医 療 機 関 名 称 角谷整形外科病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒640-8343 和歌山市吉田３３７番地 病床数 6 頁 報告内容 70特別の療養環境の提供 （療養提供）第 42号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 32,400 01:個室 10 9,900 01:個室 15 7,500 02:２人室 4 3,500 04:４人室 40 0 全許可病床数 70床 費用徴収病床数 30床 割合 42.9％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 36号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,950 09:（一般入院）特定入院 1,390 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1062,9 医療法人 井上病院 〒640-8228 64特別の療養環境の提供 和医1062 和歌山市小人町南ノ丁２０ （療養提供）第 78号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 4,320 01:個室 5 5,400 01:個室 1 6,480 01:個室 13 7,560 01:個室 3 9,720 01:個室 5 10,800 01:個室 7 0 03:３人室 15 0 04:４人室 4 0 05:５人室以上 6 0 全許可病床数 60床 費用徴収病床数 28床 割合 46.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1063,7 和歌山生協病院 〒640-8390 149入院期間が１８０日を超える入院 和医1063 和歌山市有本１４３−１ （超過入院）第 57号 徴収開始年月日：平成26年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,578 06:（一般入院）特別入院 946 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1066,0 和医1066 医 療 機 関 名 称 稲田病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒641-0004 和歌山市和田１１７５番地 病床数 7 頁 報告内容 72特別の療養環境の提供 （療養提供）第 68号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 10 0 01:個室 4 3,240 01:個室 6 3,456 01:個室 18 4,860 01:個室 6 6,480 02:２人室 4 0 04:４人室 24 0 全許可病床数 72床 費用徴収病床数 34床 割合 47.2％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 64号 徴収開始年月日：平成22年12月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 0 0 1,600 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1074,4 寺下病院 〒640-8119 72特別の療養環境の提供 和医1074 和歌山市和歌町２２番地 （療養提供）第 122号 徴収開始年月日：平成26年 1月 6日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 0 01:個室 2 10,000 01:個室 2 7,500 01:個室 8 7,000 01:個室 1 6,000 01:個室 5 5,000 02:２人室 2 1,500 03:３人室 3 0 04:４人室 20 0 04:４人室 16 1,000 05:５人室以上 12 0 全許可病床数 72床 費用徴収病床数 36床 割合 50.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 43号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 04:（一般入院）１３対１ 1,733 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1076,9 和医1076 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人青松会 河西〒640-8413 田村病院 和歌山市島橋東ノ丁１番１１号 病床数 8 頁 報告内容 108特別の療養環境の提供 （療養提供）第 100号 徴収開始年月日：平成26年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 9,720 01:個室 2 6,912 01:個室 4 6,480 01:個室 7 3,780 01:個室 2 1,080 01:個室 4 0 02:２人室 4 3,240 02:２人室 4 0 03:３人室 3 0 04:４人室 76 0 全許可病床数 108床 費用徴収病床数 21床 割合 19.4％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 33号 徴収開始年月日：平成20年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,050 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1079,3 医療法人良友会 西和〒640-8432 120特別の療養環境の提供 和医1079 歌山病院 和歌山市土入１７６番地 （療養提供）第 124号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 12,000 01:個室 12 5,000 05:５人室以上 107 0 全許可病床数 120床 費用徴収病床数 13床 割合 10.8％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 45号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,555 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1086,8 医療法人愛晋会 中江〒640-8461 192特別の療養環境の提供 和医1086 病院 和歌山市船所３０番地の１ （療養提供）第 83号 徴収開始年月日：平成26年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 20 5,400 01:個室 17 7,560 01:個室 4 0 03:３人室 30 0 04:４人室 8 3,240 04:４人室 40 0 05:５人室以上 73 0 全許可病床数 192床 費用徴収病床数 45床 割合 23.4％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 38号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,998 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1098,3 和医1098 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人甃友会 中井〒640-8322 クリニック 和歌山市秋月５７０番地 病床数 9 頁 報告内容 11特別の療養環境の提供 （療養提供）第 87号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,400 01:個室 1 6,480 04:４人室 8 0 全許可病床数 11床 費用徴収病床数 3床 割合 27.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1101,5 嶋病院 〒640-8014 57特別の療養環境の提供 和医1101 和歌山市西仲間町１丁目３０番地 （療養提供）第 103号 徴収開始年月日：平成26年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 8,640 01:個室 2 10,800 01:個室 2 7,560 02:２人室 6 0 03:３人室 6 0 04:４人室 4 0 05:５人室以上 34 0 全許可病床数 57床 費用徴収病床数 7床 割合 12.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 32号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,555 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1104,9 半羽胃腸病院 〒641-0041 51特別の療養環境の提供 和医1104 和歌山市堀止南ノ丁４番１１号 （療養提供）第 159号 徴収開始年月日：平成17年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 7,350 02:２人室 14 0 03:３人室 15 0 04:４人室 12 0 全許可病床数 43床 費用徴収病床数 2床 割合 4.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1111,4 今福診療所 〒641-0044 10特別の療養環境の提供 和医1111 和歌山市今福２丁目１番１６号 （療養提供）第 117号 徴収開始年月日：平成17年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,500 01:個室 1 3,000 04:４人室 8 0 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 2床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1128,8 和医1128 医 療 機 関 名 称 向井病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-6331 和歌山市北野２８３番地 病床数 10 頁 報告内容 70特別の療養環境の提供 （療養提供）第 161号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,240 01:個室 3 5,400 02:２人室 2 2,160 02:２人室 2 3,240 04:４人室 16 0 05:５人室以上 45 0 全許可病床数 70床 費用徴収病床数 9床 割合 12.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1133,8 向陽病院 〒640-8315 150特別の療養環境の提供 和医1133 和歌山市津秦４０番地 （療養提供）第 84号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 20 6,480 01:個室 14 10,800 01:個室 1 21,600 04:４人室 44 0 05:５人室以上 71 0 全許可病床数 150床 費用徴収病床数 35床 割合 23.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 46号 徴収開始年月日：平成20年 6月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,048 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1140,3 医療法人 賛政会 米〒640-8341 予約に基づく診察 和医1140 満内科 和歌山市黒田１０８番地の７ （予約診察）第 1号 徴収開始年月日：平成16年 6月 1日 診療科 予約料 01:内 650 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1142,9 産婦人科 Ｍｙ Ｃｌ〒640-8033 19特別の療養環境の提供 和医1142 ｉｎｉｃ 和歌山市本町６丁目５５番地 （療養提供）第 61号 徴収開始年月日：平成25年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 5,400 01:個室 2 10,800 01:個室 4 0 05:５人室以上 6 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1145,2 宮本医院 〒641-0051 19特別の療養環境の提供 和医1145 和歌山市西高松１丁目５番３６号 （療養提供）第 118号 徴収開始年月日：平成17年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 9 5,000 01:個室 8 0 02:２人室 2 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1150,2 和医1150 医 療 機 関 名 称 星野胃腸クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒640-8342 和歌山市友田町５丁目３２番地 病床数 11 頁 報告内容 18特別の療養環境の提供 （療養提供）第 2号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 5,940 01:個室 1 9,180 02:２人室 2 3,240 05:５人室以上 10 0 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 8床 割合 44.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1151,0 綿貫整形外科 〒649-6331 19特別の療養環境の提供 和医1151 和歌山市北野２８１ （療養提供）第 150号 徴収開始年月日：平成 5年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 10,500 01:個室 4 8,400 04:４人室 8 0 05:５人室以上 5 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 6床 割合 31.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1158,5 山口整形外科 〒640-8472 19特別の療養環境の提供 和医1158 和歌山市大谷４０５の１ （療養提供）第 70号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 7,560 02:２人室 2 4,320 02:２人室 2 0 04:４人室 4 0 05:５人室以上 6 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1181,7 須佐病院 〒640-8324 93特別の療養環境の提供 和医1181 和歌山市吹屋町４丁目３０番地 （療養提供）第 141号 徴収開始年月日：平成26年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 7,560 01:個室 9 10,800 02:２人室 24 5,400 02:２人室 4 8,100 03:３人室 15 0 04:４人室 32 0 05:５人室以上 6 0 全許可病床数 93床 費用徴収病床数 40床 割合 43.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1185,8 一般財団法人ＮＳメデ〒640-8404 齲蝕に罹患している患者の指導管理 (01,3185,2) ィカル・ヘルスケアサ和歌山市湊１８５０ （齲蝕管理）第 64号 徴収開始年月日：平成24年 8月 1日 和医1185 ービス和歌山診療所 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1194,0 和医1194 医 療 機 関 名 称 高山病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒641-0007 和歌山市小雑賀３丁目１−１１ 病床数 12 頁 報告内容 50特別の療養環境の提供 （療養提供）第 104号 徴収開始年月日：平成21年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,000 03:３人室 48 0 全許可病床数 50床 費用徴収病床数 2床 割合 4.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 17号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,000 09:（一般入院）特定入院 1,450 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1205,4 誠佑記念病院 〒649-6335 112特別の療養環境の提供 和医1205 和歌山市西田井３９１ （療養提供）第 58号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 21,600 01:個室 18 10,800 01:個室 16 7,560 01:個室 3 0 02:２人室 2 0 04:４人室 72 0 全許可病床数 112床 費用徴収病床数 35床 割合 31.3％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 4号 徴収開始年月日：平成24年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 AZD６１４０ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 25 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 50号 徴収開始年月日：平成26年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,581 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1208,8 三木町寺下整形外科 〒640-8105 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 和医1208 和歌山市三木町南ノ丁３５ （規定回数超）第 8号 徴収開始年月日：平成20年 4月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,700 02:リハビリテーション 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1213,8 はまだ産婦人科 〒649-6314 19特別の療養環境の提供 和医1213 和歌山市島２３０ー２ （療養提供）第 156号 徴収開始年月日：平成13年 8月21日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,000 01:個室 1 5,000 01:個室 7 8,000 01:個室 10 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1222,9 和医1222 医 療 機 関 名 称 上山病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒641-0013 和歌山市内原９９８ 病床数 13 頁 報告内容 62特別の療養環境の提供 （療養提供）第 114号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 7,560 01:個室 2 5,400 01:個室 10 4,320 01:個室 2 0 04:４人室 24 0 05:５人室以上 18 0 全許可病床数 62床 費用徴収病床数 18床 割合 29.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 39号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,410 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1252,6 こうざき産婦人科 〒641-0041 14特別の療養環境の提供 和医1252 和歌山市堀止南ノ丁３番７号 （療養提供）第 85号 徴収開始年月日：平成14年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 15,000 01:個室 4 10,000 01:個室 5 7,000 04:４人室 4 3,000 全許可病床数 14床 費用徴収病床数 14床 割合100.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1261,7 医療法人 粉川レディ〒640-8482 13特別の療養環境の提供 和医1261 スクリニック 和歌山市六十谷３６６−４ （療養提供）第 81号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 12,960 01:個室 3 8,640 01:個室 1 0 02:２人室 2 4,320 02:２人室 6 0 全許可病床数 13床 費用徴収病床数 6床 割合 46.2％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1264,1 和医1264 医 療 機 関 名 称 済生会和歌山病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒640-8158 和歌山市十二番丁４５ 病床数 14 頁 報告内容 200特別の療養環境の提供 （療養提供）第 105号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 31 10,800 01:個室 10 14,040 03:３人室 51 0 04:４人室 108 0 全許可病床数 200床 費用徴収病床数 41床 割合 20.5％ 病院の初診 （病院初診）第 6号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,080 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 3号 徴収開始年月日：平成24年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 BAY 59-7939 1:内服薬 3:第Ⅲ相 2 K-134 1:内服薬 2:第Ⅱ相 6 SR25990C 2:注射薬 2:第Ⅱ相 4 CS747S 1:内服薬 3:第Ⅲ相 12 ASP1941 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 OPC-41061 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 ASP1941 1:内服薬 3:第Ⅲ相 12 TS-071 1:内服薬 3:第Ⅲ相 8 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 59号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,577 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1281,5 角谷リハビリテーショ〒640-8344 60特別の療養環境の提供 和医1281 ン病院 和歌山市納定字前筋１０−１ （療養提供）第 106号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 20,500 01:個室 6 10,300 01:個室 2 5,200 01:個室 3 3,100 04:４人室 48 0 全許可病床数 60床 費用徴収病床数 12床 割合 20.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1282,3 宇治田循環器科内科 〒640-8434 19特別の療養環境の提供 和医1282 和歌山市榎原２０４番地の８ （療養提供）第 32号 徴収開始年月日：平成23年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 8,000 03:３人室 6 0 03:３人室 3 1,000 04:４人室 4 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1283,1 和医1283 医 療 機 関 名 称 きのしたクリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-6324 和歌山市祢宜９７０番地の１ 病床数 15 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 35号 徴収開始年月日：平成19年 2月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 3,000 01:個室 2 10,000 04:４人室 16 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1284,9 医療法人 新生会 岩〒641-0035 11特別の療養環境の提供 和医1284 橋医院 和歌山市関戸１丁目６番４４号 （療養提供）第 82号 徴収開始年月日：平成20年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 16,000 01:個室 4 0 02:２人室 2 0 全許可病床数 11床 費用徴収病床数 5床 割合 45.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1290,6 紀泉ＫＤクリニック 〒640-8471 19特別の療養環境の提供 和医1290 和歌山市善明寺３５８番地１ （療養提供）第 39号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 10,800 01:個室 6 5,400 02:２人室 4 0 04:４人室 8 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1293,0 古梅記念病院 〒640-8325 110特別の療養環境の提供 和医1293 和歌山市新生町５番３７号 （療養提供）第 59号 徴収開始年月日：平成22年 7月28日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 50,000 01:個室 1 40,000 01:個室 12 10,000 01:個室 1 7,000 01:個室 5 0 02:２人室 4 5,000 02:２人室 2 0 04:４人室 36 500 04:４人室 48 0 全許可病床数 110床 費用徴収病床数 55床 割合 50.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 67号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,440 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1296,3 和医1296 医 療 機 関 名 称 今村病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒640-8272 和歌山市砂山南２丁目４番２１号 病床数 16 頁 報告内容 52特別の療養環境の提供 （療養提供）第 50号 徴収開始年月日：平成19年 9月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 5,250 01:個室 2 7,350 01:個室 2 8,400 01:個室 1 10,500 01:個室 1 15,750 02:２人室 6 4,200 02:２人室 2 5,250 03:３人室 9 0 04:４人室 16 0 05:５人室以上 10 0 全許可病床数 52床 費用徴収病床数 17床 割合 32.7％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 60号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 04:（一般入院）１３対１ 1,650 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1301,1 独立行政法人労働者健〒640-8505 303特別の療養環境の提供 和医1301 康福祉機構和歌山労災和歌山県和歌山市木ノ本９３番１ （療養提供）第 71号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 病院 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 21,600 01:個室 3 16,200 01:個室 55 10,800 01:個室 2 8,640 01:個室 12 0 04:４人室 76 2,160 04:４人室 148 0 全許可病床数 303床 費用徴収病床数 143床 割合 47.2％ 病院の初診 （病院初診）第 16号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 5号 徴収開始年月日：平成25年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＡＺＤ−６１４０ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 7 ＡＺＤ−６１４０ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 15 ＯＰＣ−１０８４５９ 2:注射薬 1:第Ⅰ相 2 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 30号 徴収開始年月日：平成21年 1月11日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,449 09:（一般入院）特定入院 1,462 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 01,1317,7 和医1317 医 療 機 関 名 称 月山医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒640-8269 和歌山市小松原通一丁目３番地 病床数 17 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 170号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 5,400 01:個室 5 6,480 01:個室 4 0 02:２人室 2 0 05:５人室以上 5 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 8床 割合 42.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1322,7 堀口記念病院 〒640-8222 150特別の療養環境の提供 和医1322 和歌山市湊本町三丁目４番地１ （療養提供）第 171号 徴収開始年月日：平成26年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 15,120 01:個室 5 10,800 04:４人室 140 0 全許可病床数 150床 費用徴収病床数 10床 割合 6.7％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 69号 徴収開始年月日：平成26年 5月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 08:（一般入院）１０対１ 2,158 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,1010,9 医療法人 岡田整形外〒648-0073 19特別の療養環境の提供 橋医1010 科 橋本市市脇１丁目４５−２ （療養提供）第 144号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,400 01:個室 1 6,480 03:３人室 6 0 全許可病床数 9床 費用徴収病床数 3床 割合 33.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 10,1014,1 (10,3014,5) 橋医1014 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 社会医療法人 博寿会〒648-0072 山本病院 橋本市東家６丁目７番２６号 病床数 18 頁 報告内容 92特別の療養環境の提供 （療養提供）第 65号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 3,240 01:個室 5 5,940 01:個室 1 7,020 01:個室 2 0 02:２人室 4 3,240 02:２人室 2 2,160 02:２人室 4 0 03:３人室 3 2,160 03:３人室 12 0 04:４人室 28 1,080 04:４人室 28 0 全許可病床数 92床 費用徴収病床数 46床 割合 50.0％ 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 236号 徴収開始年月日：平成22年 6月25日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム床 200,000 200,000 チタン床 300,000 300,000 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 55号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 06:（一般入院）特別入院 950 09:（一般入院）特定入院 1,566 03:（一般入院）１０対１ 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,1023,2 しらさぎ台耳鼻咽喉科〒648-0053 医薬品の治験に係る診療 橋医1023 橋本市しらさぎ台１２−１３ （治験診療）第 2号 徴収開始年月日：平成19年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＭＥ１２１１ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 6 ＣＰ−６２，９９３−３ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 30 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 10,1026,5 橋医1026 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人南労会 紀和〒648-0085 病院 橋本市岸上１８−１ 病床数 19 頁 報告内容 212特別の療養環境の提供 （療養提供）第 152号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 20 6,300 01:個室 28 7,300 01:個室 20 8,300 01:個室 2 10,800 01:個室 2 15,300 01:個室 12 0 02:２人室 8 3,000 03:３人室 36 0 04:４人室 24 1,300 04:４人室 60 0 全許可病床数 212床 費用徴収病床数 104床 割合 49.1％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 47号 徴収開始年月日：平成21年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,330 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,1034,9 伊藤病院 〒649-7202 68特別の療養環境の提供 橋医1034 橋本市高野口町伏原１０１１番地 （療養提供）第 160号 徴収開始年月日：平成 7年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 01:個室 3 5,500 01:個室 1 7,500 01:個室 1 8,000 01:個室 1 9,000 02:２人室 2 3,000 04:４人室 8 0 05:５人室以上 34 0 全許可病床数 51床 費用徴収病床数 9床 割合 17.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,1042,2 梅本診療所 〒648-0015 19特別の療養環境の提供 橋医1042 橋本市隅田町河瀬３５２ （療養提供）第 60号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 2,160 01:個室 1 3,240 01:個室 1 6,480 01:個室 2 0 02:２人室 4 0 03:３人室 6 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 11,1008,1 海医1008 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 国保野上厚生総合病院〒640-1141 海草郡紀美野町小畑１９８ 病床数 20 頁 報告内容 307特別の療養環境の提供 （療養提供）第 77号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 0 01:個室 2 12,960 01:個室 4 9,720 01:個室 6 8,640 01:個室 30 5,400 01:個室 4 4,320 01:個室 12 1,620 02:２人室 8 0 04:４人室 184 0 全許可病床数 254床 費用徴収病床数 58床 割合 22.8％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 26号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,158 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 12号 徴収開始年月日：平成26年11月 1日 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,890 02:リハビリテーション 1,750 02:リハビリテーション 1,274 02:リハビリテーション 1,588 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,1040,0 紀の郷病院 〒648-0101 120特別の療養環境の提供 伊医1040 伊都郡九度山町九度山１１３番地 （療養提供）第 27号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 の６ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 10 0 01:個室 10 4,320 01:個室 7 3,240 01:個室 2 2,160 02:２人室 16 0 02:２人室 20 2,160 02:２人室 2 1,620 02:２人室 8 1,080 03:３人室 9 0 04:４人室 16 0 05:５人室以上 20 0 全許可病床数 120床 費用徴収病床数 49床 割合 40.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 14,0112,6 海南医112 医 療 機 関 名 称 しこねクリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒642-0022 海南市大野中４５２−１５ 病床数 21 頁 報告内容 4特別の療養環境の提供 （療養提供）第 127号 徴収開始年月日：平成22年 7月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 13,000 01:個室 1 15,000 01:個室 2 0 全許可病床数 4床 費用徴収病床数 2床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0119,1 西本内科外科医院 〒649-0122 19特別の療養環境の提供 海南医119 海南市下津町黒田８４ （療養提供）第 128号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 2,160 02:２人室 8 1,080 04:４人室 4 0 05:５人室以上 6 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,1005,1 医療法人琴仁会 石本〒642-0001 53特別の療養環境の提供 海南医1005 病院 海南市船尾３６５番地 （療養提供）第 90号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 12,960 01:個室 6 6,480 02:２人室 6 3,240 04:４人室 40 0 全許可病床数 53床 費用徴収病床数 13床 割合 24.5％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 48号 徴収開始年月日：平成18年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 04:（一般入院）１３対１ 1,700 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,1006,9 医療法人晃和会 谷口〒642-0002 60特別の療養環境の提供 海南医1006 病院 海南市日方３２８番地 （療養提供）第 91号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 3,240 03:３人室 18 0 全許可病床数 24床 費用徴収病床数 6床 割合 25.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 14,1010,1 海南医1010 医 療 機 関 名 称 整形外科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒642-0031 海南市築地１番地の５０ 病床数 22 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 41号 徴収開始年月日：平成19年 6月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 0 01:個室 1 12,000 01:個室 1 9,000 01:個室 1 7,500 01:個室 4 5,800 01:個室 2 5,000 03:３人室 3 0 05:５人室以上 6 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,1013,5 恵友病院 〒642-0001 50特別の療養環境の提供 海南医1013 海南市船尾中浜２６４番地の２ （療養提供）第 12号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 7,020 01:個室 1 8,640 01:個室 1 9,180 01:個室 1 10,260 01:個室 4 11,880 01:個室 1 15,120 03:３人室 3 0 04:４人室 8 0 05:５人室以上 24 0 全許可病床数 50床 費用徴収病床数 15床 割合 30.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 15号 徴収開始年月日：平成24年 6月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,070 09:（一般入院）特定入院 1,480 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,1014,3 辻秀輝整形外科 〒642-0032 19特別の療養環境の提供 海南医1014 海南市名高１７８番地の１ （療養提供）第 1号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 6,000 01:個室 4 7,000 02:２人室 2 3,500 02:２人室 6 0 04:４人室 4 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,1023,4 一般財団法人ＮＳメデ〒642-0001 齲蝕に罹患している患者の指導管理 (14,3023,8) ィカル・ヘルスケアサ海南市船尾２６０−１００ （齲蝕管理）第 65号 徴収開始年月日：平成24年 8月 1日 海南医1023 ービス海南診療所 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 500 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 14,1024,2 海南医1024 医 療 機 関 名 称 笠松病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒642-0001 海南市船尾１９６ 病床数 23 頁 報告内容 47特別の療養環境の提供 （療養提供）第 49号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,700 01:個室 5 3,240 02:２人室 6 0 03:３人室 15 0 04:４人室 4 0 全許可病床数 32床 費用徴収病床数 7床 割合 21.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,0031,5 おおち眼科 〒649-0316 4特別の療養環境の提供 有田医31 有田市宮崎町明見２７−１ （療養提供）第 140号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 02:２人室 2 3,240 02:２人室 2 0 全許可病床数 4床 費用徴収病床数 2床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,1019,9 土屋クリニック 〒649-0433 19特別の療養環境の提供 有田医1019 有田市宮原町須谷５３６−１ （療養提供）第 51号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 4,320 03:３人室 12 0 04:４人室 4 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,0081,8 森下整形外科 〒643-0065 19特別の療養環境の提供 有医81 有田郡広川町東中６４番１ （療養提供）第 129号 徴収開始年月日：平成 3年11月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 12,000 01:個室 4 8,000 01:個室 2 0 04:４人室 12 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 5床 割合 26.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 16,1014,8 有医1014 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人たちばな会 〒643-0034 西岡病院 有田郡有田川町小島２７８の１ 病床数 24 頁 報告内容 120特別の療養環境の提供 （療養提供）第 26号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 0 01:個室 12 4,860 01:個室 6 5,400 02:２人室 2 2,160 02:２人室 2 3,780 04:４人室 88 0 05:５人室以上 6 0 全許可病床数 120床 費用徴収病床数 22床 割合 18.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 40号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,1019,7 済生会有田病院 〒643-0007 184特別の療養環境の提供 有医1019 有田郡湯浅町吉川５２−６ （療養提供）第 14号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 10,480 01:個室 22 7,340 02:２人室 26 3,670 04:４人室 132 0 全許可病床数 184床 費用徴収病床数 52床 割合 28.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 56号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,390 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,1023,9 有田南病院 〒643-0034 71特別の療養環境の提供 有医1023 有田郡有田川町小島１５番地 （療養提供）第 130号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,240 01:個室 15 2,920 02:２人室 10 0 04:４人室 44 0 全許可病床数 71床 費用徴収病床数 17床 割合 23.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,1030,4 しまクリニック 〒643-0025 10特別の療養環境の提供 有医1030 有田郡有田川町土生３７１−２６ （療養提供）第 153号 徴収開始年月日：平成18年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 7,000 03:３人室 3 2,000 全許可病床数 10床 費用徴収病床数 10床 割合100.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 17,0033,7 紀医33 医 療 機 関 名 称 久保外科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒640-0413 紀の川市貴志川町神戸２１２−２ 病床数 25 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 94号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 6,480 01:個室 3 5,400 02:２人室 2 2,160 04:４人室 12 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,1001,3 公立那賀病院 〒649-6414 304特別の療養環境の提供 紀医1001 紀の川市打田１２８２ （療養提供）第 107号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 74 6,480 01:個室 3 16,200 01:個室 5 0 02:２人室 12 0 03:３人室 18 0 04:４人室 192 0 全許可病床数 304床 費用徴収病床数 77床 割合 25.3％ 病院の初診 （病院初診）第 7号 徴収開始年月日：平成15年 6月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,500 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 3号 徴収開始年月日：平成22年12月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,330 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,1007,0 奥クリニック 〒649-6412 19特別の療養環境の提供 紀医1007 紀の川市黒土２６３−１ （療養提供）第 97号 徴収開始年月日：平成10年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 10,000 01:個室 1 7,000 01:個室 1 5,000 02:２人室 2 3,000 04:４人室 8 0 全許可病床数 13床 費用徴収病床数 5床 割合 38.5％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,1009,6 医療法人英正会長雄整〒649-6426 19特別の療養環境の提供 紀医1009 形外科 紀の川市下井阪４４７−１ （療養提供）第 33号 徴収開始年月日：平成19年 2月 9日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 3,000 01:個室 1 6,000 02:２人室 2 0 02:２人室 4 1,500 04:４人室 8 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 17,1012,0 紀医1012 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人慈愛会 勝田〒649-6531 胃腸内科外科医院 紀の川市粉河１９１６ 病床数 26 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 92号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 16,200 01:個室 1 9,720 01:個室 2 6,480 02:２人室 4 0 03:３人室 3 0 04:４人室 8 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 4床 割合 21.1％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,1013,8 稲穂会病院 〒649-6531 66特別の療養環境の提供 紀医1013 紀の川市粉河７５６−３ （療養提供）第 10号 徴収開始年月日：平成18年 5月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 6,000 02:２人室 2 3,000 04:４人室 20 0 全許可病床数 24床 費用徴収病床数 4床 割合 16.7％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,1014,6 名手病院 〒649-6631 104特別の療養環境の提供 紀医1014 紀の川市名手市場２９４−１ （療養提供）第 4号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 9,720 01:個室 4 7,560 01:個室 11 5,400 02:２人室 2 2,160 03:３人室 6 0 04:４人室 80 0 全許可病床数 104床 費用徴収病床数 18床 割合 17.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,1029,4 貴志川リハビリテーシ〒640-0401 168特別の療養環境の提供 紀医1029 ョン病院 紀の川市貴志川町丸栖１４２３− （療養提供）第 40号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 ３ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 10,800 01:個室 9 8,640 01:個室 1 5,400 02:２人室 2 3,240 03:３人室 15 0 04:４人室 56 1,620 04:４人室 84 0 全許可病床数 168床 費用徴収病床数 69床 割合 41.1％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 28号 徴収開始年月日：平成20年 8月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,950 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 18,1002,9 岩医1002 医 療 機 関 名 称 紀の川病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-6246 岩出市吉田４７−１ 病床数 27 頁 報告内容 221特別の療養環境の提供 （療養提供）第 52号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 1,700 01:個室 4 2,200 01:個室 3 3,300 01:個室 6 0 04:４人室 168 0 05:５人室以上 35 0 全許可病床数 221床 費用徴収病床数 12床 割合 5.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,1004,5 紀の川クリニック 〒649-6213 19特別の療養環境の提供 岩医1004 岩出市西国分５０１番地 （療養提供）第 136号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 10,800 01:個室 1 5,400 01:個室 5 3,240 02:２人室 4 0 04:４人室 8 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,1006,0 医療法人彌栄会 やよ〒649-6215 19特別の療養環境の提供 岩医1006 いメディカルクリニッ岩出市中迫１３９ （療養提供）第 148号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 ク 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 4,320 02:２人室 6 0 03:３人室 3 0 04:４人室 4 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 6床 割合 31.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,1008,6 富田病院 〒649-6253 156特別の療養環境の提供 岩医1008 岩出市紀泉台２ （療養提供）第 95号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 8,640 02:２人室 2 3,240 02:２人室 4 0 04:４人室 80 0 05:５人室以上 10 0 全許可病床数 101床 費用徴収病床数 7床 割合 6.9％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 18,1026,8 岩医1026 医 療 機 関 名 称 殿田胃腸肛門病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-6226 岩出市宮１１７−７ 病床数 28 頁 報告内容 59特別の療養環境の提供 （療養提供）第 167号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 6,480 01:個室 12 4,320 02:２人室 12 2,160 04:４人室 32 0 全許可病床数 59床 費用徴収病床数 27床 割合 45.8％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 65号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,157 09:（一般入院）特定入院 1,521 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 （規定回数超）第 13号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 診療の名称 徴収額 01:検査 1,188 01:検査 1,209 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20,0056,2 紀伊クリニック 〒644-0012 18特別の療養環境の提供 御医56 御坊市湯川町小松原６１５−１ （療養提供）第 67号 徴収開始年月日：平成26年 7月17日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 5,400 01:個室 3 6,480 02:２人室 2 2,700 02:２人室 2 0 03:３人室 3 0 04:４人室 4 0 全許可病床数 18床 費用徴収病床数 9床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 20,1002,5 御医1002 医 療 機 関 名 称 北出病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒644-0011 御坊市湯川町財部７２８−４ 病床数 29 頁 報告内容 182特別の療養環境の提供 （療養提供）第 131号 徴収開始年月日：平成26年10月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 11 6,480 01:個室 18 5,400 01:個室 33 3,240 01:個室 1 0 02:２人室 44 0 03:３人室 3 0 04:４人室 72 0 全許可病床数 182床 費用徴収病床数 62床 割合 34.1％ 医薬品の治験に係る診療 （治験診療）第 6号 徴収開始年月日：平成25年 7月 1日 治験薬名称 内･注･外 区分 対象患者数 徴収額 ＡＳＰ１９４１ 1:内服薬 3:第Ⅲ相 4 ＬＹ２１８９２６５ 2:注射薬 3:第Ⅲ相 11 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 62号 徴収開始年月日：平成22年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,500 06:（一般入院）特別入院 1,000 09:（一般入院）特定入院 1,500 06:（一般入院）特別入院 1,300 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20,1003,3 整形外科北裏病院 〒644-0012 100特別の療養環境の提供 御医1003 御坊市湯川町小松原４５４ （療養提供）第 73号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 16,200 01:個室 19 6,480 04:４人室 80 0 全許可病床数 100床 費用徴収病床数 20床 割合 20.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 12号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 05:（一般入院）１５対１ 1,560 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20,1004,1 博愛診療所 〒644-0023 齲蝕に罹患している患者の指導管理 (20,3004,5) 御坊市名田町野島１−９ （齲蝕管理）第 39号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 御医1004 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 700 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 20,1009,0 御医1009 医 療 機 関 名 称 国保日高総合病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒644-0002 御坊市薗１１６番地の２ 病床数 30 頁 報告内容 404特別の療養環境の提供 （療養提供）第 174号 徴収開始年月日：平成27年 1月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 10,800 01:個室 2 7,560 01:個室 34 5,076 01:個室 2 1,080 01:個室 23 0 02:２人室 14 2,916 02:２人室 6 0 03:３人室 3 0 04:４人室 108 0 05:５人室以上 151 0 全許可病床数 347床 費用徴収病床数 56床 割合 16.1％ 病院の初診 （病院初診）第 8号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 540 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 53号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,110 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0088,3 村外科 〒645-0001 19特別の療養環境の提供 日医88 日高郡みなべ町東吉田２８２ （療養提供）第 169号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 6 3,890 04:４人室 8 0 05:５人室以上 5 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 6床 割合 31.6％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 22,1013,8 田医1013 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人研医会 田辺〒646-0042 中央病院 田辺市南新町１４７ 病床数 31 頁 報告内容 139特別の療養環境の提供 （療養提供）第 115号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 0 01:個室 14 3,240 01:個室 21 4,320 01:個室 2 5,400 02:２人室 4 5,400 02:２人室 14 0 03:３人室 15 0 04:４人室 16 0 05:５人室以上 21 0 全許可病床数 110床 費用徴収病床数 41床 割合 37.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 41号 徴収開始年月日：平成24年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,1020,3 医療法人洗心会 玉置〒646-0036 156特別の療養環境の提供 田医1020 病院 田辺市上屋敷二丁目５番１号 （療養提供）第 108号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 6,615 01:個室 5 6,090 01:個室 3 5,565 01:個室 1 5,460 01:個室 2 0 02:２人室 5 3,150 02:２人室 5 2,940 04:４人室 40 0 全許可病床数 66床 費用徴収病床数 24床 割合 36.4％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 20号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,577 09:（一般入院）特定入院 1,565 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,1034,4 辻内科医院 〒646-0003 8特別の療養環境の提供 田医1034 田辺市中万呂１３３番地の１１ （療養提供）第 147号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 2,000 02:２人室 2 1,000 04:４人室 4 0 全許可病床数 8床 費用徴収病床数 4床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 22,1042,7 田医1042 医 療 機 関 名 称 外科内科辻医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒646-0036 田辺市上屋敷三丁目１１−１４ 病床数 32 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 62号 徴収開始年月日：平成23年 3月 8日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 5,000 03:３人室 12 0 03:３人室 6 3,000 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 7床 割合 36.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,1063,3 田辺市大塔富里診療所〒646-1213 金属床による総義歯の提供 (22,3063,7) 田辺市下川下９３０ （金属総義歯）第 250号 徴収開始年月日：平成17年 5月 1日 田医1063 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 61号 徴収開始年月日：平成17年 5月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,1074,0 真寿苑クリニック 〒646-0012 19特別の療養環境の提供 田医1074 田辺市神島台４番１号 （療養提供）第 36号 徴収開始年月日：平成19年 3月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,100 04:４人室 16 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 3床 割合 15.8％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,1076,5 榎本産婦人科 〒646-0031 12特別の療養環境の提供 田医1076 田辺市湊１１７４−１ （療養提供）第 154号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 5,400 01:個室 6 10,800 04:４人室 4 5,400 全許可病床数 12床 費用徴収病床数 12床 割合100.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0070,7 浜野皮膚泌尿器科 〒647-0045 特別の療養環境の提供 新医70 新宮市井の沢１番２８号 （療養提供）第 146号 徴収開始年月日：平成17年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 02:２人室 4 3,000 02:２人室 4 0 全許可病床数 8床 費用徴収病床数 4床 割合 50.0％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 23,0072,3 新医72 医 療 機 関 名 称 木下外科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒647-0052 新宮市橋本一丁目３番５号 病床数 33 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 76号 徴収開始年月日：平成21年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 5,000 02:２人室 2 0 02:２人室 6 2,500 04:４人室 8 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,1000,3 一般財団法人 新宮病〒647-0018 84特別の療養環境の提供 (23,3000,7) 院 新宮市仲之町二丁目１番地の１５ （療養提供）第 79号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 新医1000 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 4,320 02:２人室 36 0 03:３人室 24 0 04:４人室 20 0 全許可病床数 84床 費用徴収病床数 4床 割合 4.8％ 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 216号 徴収開始年月日：平成19年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 150,000 150,000 04:チタン 130,000 130,000 ニッケル・クロム合金床 100,000 100,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 42号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 500 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 71号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,158 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,1015,1 要外科内科医院 〒647-0045 19特別の療養環境の提供 新医1015 新宮市井の沢９−１０ （療養提供）第 135号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 2,700 01:個室 2 2,160 01:個室 6 0 02:２人室 4 1,620 02:２人室 4 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 23,1038,3 新医1038 医 療 機 関 名 称 玉置整形外科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒647-0043 新宮市緑ケ丘２丁目３番１１号 病床数 34 頁 報告内容 19特別の療養環境の提供 （療養提供）第 37号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 1,700 01:個室 1 3,240 01:個室 3 0 03:３人室 3 0 04:４人室 4 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,1036,5 国保すさみ病院 〒649-2621 72特別の療養環境の提供 西医1036 西牟婁郡すさみ町周参見２３８０ （療養提供）第 116号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 02:２人室 16 3,240 02:２人室 4 0 04:４人室 4 0 05:５人室以上 30 0 全許可病床数 54床 費用徴収病床数 16床 割合 29.6％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 10号 徴収開始年月日：平成26年 9月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,158 09:（一般入院）特定入院 1,565 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,1058,9 白浜はまゆう病院 〒649-2211 258特別の療養環境の提供 西医1058 西牟婁郡白浜町１４４７ （療養提供）第 3号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 10,800 01:個室 14 7,020 01:個室 2 5,400 01:個室 2 4,890 01:個室 2 4,320 02:２人室 14 0 02:２人室 2 10,800 02:２人室 2 7,560 03:３人室 6 0 04:４人室 136 0 全許可病床数 182床 費用徴収病床数 26床 割合 14.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 49号 徴収開始年月日：平成18年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,800 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,1062,1 船附診療所 〒649-2325 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 西医1062 西牟婁郡白浜町富田１３６０番地 （規定回数超）第 3号 徴収開始年月日：平成18年 1月 1日 の２０ 診療の名称 徴収額 02:リハビリテーション 1,800 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 24,1082,9 西医1082 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人宝山会 白浜〒649-2211 小南病院 西牟婁郡白浜町小ヶ浦３２２０− ９ 病床数 35 頁 報告内容 200入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 68号 徴収開始年月日：平成24年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 06:（一般入院）特別入院 860 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,0083,5 坂野医院 〒649-5171 19医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 東医83 東牟婁郡太地町太地３０５５ （規定回数超）第 1号 徴収開始年月日：平成17年11月22日 診療の名称 徴収額 01:検査 400 01:検査 1,300 01:検査 1,300 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,1022,2 医療法人木下医院 〒649-5332 19特別の療養環境の提供 東医1022 東牟婁郡那智勝浦町朝日１丁目６ （療養提供）第 142号 徴収開始年月日：平成15年 9月 1日 ０ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 4,800 02:２人室 6 2,300 02:２人室 6 0 04:４人室 4 0 全許可病床数 19床 費用徴収病床数 9床 割合 47.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,1027,1 医療法人日進会 日比〒649-5332 98特別の療養環境の提供 東医1027 記念病院 東牟婁郡那智勝浦町朝日１丁目２ （療養提供）第 43号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 ２１番地の１ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 7 5,000 01:個室 2 6,000 02:２人室 6 0 03:３人室 3 0 04:４人室 24 0 全許可病床数 42床 費用徴収病床数 9床 割合 21.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,1045,3 医療法人 芳純会 潮〒649-3502 180特別の療養環境の提供 東医1045 岬病院 東牟婁郡串本町潮岬４１７ （療養提供）第 72号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 2 3,240 01:個室 2 5,400 01:個室 6 0 02:２人室 30 0 04:４人室 96 0 05:５人室以上 42 0 全許可病床数 178床 費用徴収病床数 4床 割合 2.2％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 25,1046,1 東医1046 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人健佑会 串本〒649-3514 有田病院 東牟婁郡串本町有田４９９番地の １ 病床数 36 頁 報告内容 174特別の療養環境の提供 （療養提供）第 164号 徴収開始年月日：平成11年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 1 0 01:個室 1 5,000 01:個室 1 3,000 01:個室 1 2,000 02:２人室 2 0 02:２人室 6 2,000 03:３人室 3 1,350 04:４人室 32 0 04:４人室 4 1,250 05:５人室以上 123 0 全許可病床数 174床 費用徴収病床数 16床 割合 9.2％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------80,1006,0 有田市立病院 〒649-0316 157特別の療養環境の提供 有田医1000 有田市宮崎町６番地 （療養提供）第 80号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 4 10,000 01:個室 35 5,000 01:個室 3 4,000 01:個室 1 0 02:２人室 4 2,500 03:３人室 6 0 04:４人室 104 0 全許可病床数 157床 費用徴収病床数 46床 割合 29.3％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------80,1018,5 那智勝浦町立温泉病院〒649-5331 150特別の療養環境の提供 東医1018 東牟婁郡那智勝浦町天満４８３− （療養提供）第 109号 徴収開始年月日：平成 5年 4月 1日 １ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 8 4,720 01:個室 8 7,350 01:個室 4 0 02:２人室 28 1,570 02:２人室 18 0 04:４人室 84 0 全許可病床数 150床 費用徴収病床数 44床 割合 29.3％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 2号 徴収開始年月日：平成21年 7月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 1,950 09:（一般入院）特定入院 1,390 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 80,1030,0 (80,3030,4) 新医1030 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 新宮市立医療センター〒647-0072 新宮市蜂伏１８番７号 病床数 37 頁 報告内容 304特別の療養環境の提供 （療養提供）第 29号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 13 0 01:個室 3 17,280 01:個室 1 14,040 01:個室 57 8,640 02:２人室 4 4,860 02:２人室 2 2,700 02:２人室 4 0 04:４人室 220 0 全許可病床数 304床 費用徴収病床数 67床 割合 22.0％ 病院の初診 （病院初診）第 13号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 810 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 9号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,157 09:（一般入院）特定入院 1,564 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------80,1036,7 海南医療センター 〒642-0002 150特別の療養環境の提供 海南医1036 海南市日方１５２２番地１ （療養提供）第 172号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 5 0 01:個室 3 17,280 01:個室 42 8,640 02:２人室 4 0 04:４人室 96 0 全許可病床数 150床 費用徴収病床数 45床 割合 30.0％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 70号 徴収開始年月日：平成26年10月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,576 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 80,1038,3 (80,3038,7) 橋医1038 医 療 機 関 名 称 橋本市民病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒648-0005 橋本市小峰台二丁目８番地の１ 病床数 38 頁 報告内容 300特別の療養環境の提供 （療養提供）第 20号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 79 8,640 01:個室 3 16,200 01:個室 2 0 04:４人室 216 0 全許可病床数 300床 費用徴収病床数 82床 割合 27.3％ 病院の初診 （病院初診）第 14号 徴収開始年月日：平成18年 3月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 780 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 142号 徴収開始年月日：平成18年 3月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 7号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,160 06:（一般入院）特別入院 950 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------80,1039,1 和歌山県立医科大学附〒649-7113 104特別の療養環境の提供 伊医1039 属病院紀北分院 伊都郡かつらぎ町妙寺２１９ （療養提供）第 38号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 16,200 01:個室 23 7,560 01:個室 4 5,400 01:個室 6 0 02:２人室 2 5,400 04:４人室 64 0 全許可病床数 102床 費用徴収病床数 32床 割合 31.4％ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------80,1060,7 くしもと町立病院 〒649-3510 130特別の療養環境の提供 東医1060 東牟婁郡串本町サンゴ台６９１番 （療養提供）第 168号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 地７ 区分 病床数 徴収金額 01:個室 26 7,560 02:２人室 4 0 02:２人室 8 3,240 04:４人室 92 0 全許可病床数 130床 費用徴収病床数 34床 割合 26.2％ 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 66号 徴収開始年月日：平成26年 6月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,150 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 80,1278,5 (80,3278,9) 和医1278 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 和歌山県立医科大学附〒641-0012 属病院 和歌山市紀三井寺８１１番地１ 病床数 39 頁 報告内容 800特別の療養環境の提供 （療養提供）第 163号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 3 25,920 01:個室 10 16,200 01:個室 107 10,800 01:個室 37 7,560 01:個室 89 0 02:２人室 8 0 03:３人室 3 0 04:４人室 516 0 05:５人室以上 27 0 全許可病床数 800床 費用徴収病床数 157床 割合 19.6％ 病院の初診 （病院初診）第 15号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,910 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------82,1012,4 日本赤十字社 和歌山〒640-8269 873特別の療養環境の提供 (82,3012,8) 医療センター 和歌山市小松原通り４丁目２０番 （療養提供）第 110号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 和医1012 地 区分 病床数 徴収金額 01:個室 34 0 01:個室 1 59,400 01:個室 5 37,800 01:個室 18 23,760 01:個室 42 16,200 01:個室 17 14,040 01:個室 58 12,960 01:個室 27 10,800 02:２人室 12 5,400 04:４人室 548 0 05:５人室以上 39 0 全許可病床数 801床 費用徴収病床数 180床 割合 22.5％ 病院の初診 （病院初診）第 3号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,160 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 18号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,052 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 82,1059,5 (82,3059,9) 田医1059 医 療 機 関 名 称 紀南病院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒646-8588 田辺市新庄町４６番地７０ 病床数 40 頁 報告内容 356特別の療養環境の提供 （療養提供）第 11号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 20 0 01:個室 101 8,640 01:個室 3 17,280 04:４人室 232 0 全許可病床数 356床 費用徴収病床数 104床 割合 29.2％ 病院の初診 （病院初診）第 12号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,060 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 72号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 01:（一般入院）７対１入 2,580 09:（一般入院）特定入院 1,570 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------83,1000,7 独立行政法人国立病院〒644-0044 325特別の療養環境の提供 (83,3000,1) 機構 和歌山病院 日高郡美浜町和田１１３８ （療養提供）第 28号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 日医1000 区分 病床数 徴収金額 01:個室 13 0 01:個室 14 3,240 01:個室 29 4,320 01:個室 5 4,860 01:個室 1 5,400 02:２人室 12 0 03:３人室 6 0 04:４人室 68 0 04:４人室 0 0 05:５人室以上 177 0 全許可病床数 325床 費用徴収病床数 49床 割合 15.1％ 病院の初診 （病院初診）第 4号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 1,620 入院期間が１８０日を超える入院 （超過入院）第 13号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 03:（一般入院）１０対１ 2,158 09:（一般入院）特定入院 1,565 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 医科］ [ 医療機関番号 84,1037,7 (84,3037,1) 田医1037 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 独立行政法人国立病院〒646-0015 機構南和歌山医療セン田辺市たきない町２７−１ ター 病床数 41 頁 報告内容 316特別の療養環境の提供 （療養提供）第 48号 徴収開始年月日：平成26年 8月 1日 区分 病床数 徴収金額 01:個室 32 0 01:個室 4 15,120 01:個室 1 10,800 01:個室 10 8,640 01:個室 8 7,560 02:２人室 10 0 03:３人室 3 0 04:４人室 240 0 04:４人室 8 500 全許可病床数 316床 費用徴収病床数 31床 割合 9.8％ 病院の初診 （病院初診）第 3号 徴収開始年月日：平成16年11月 1日 徴収額 初診患者数 徴収患者数 2,100 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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