団体・臨時使用 教育長 課 長 係 長 係 受付 No 合 議 構造改善センター使用承認申請書 １．使 用 目 的 ２．使 用 室 名 ３．使 用 日 時 自 平成 年 月 日（ ） 時 分 至 平成 年 月 日（ ） 時 分 ４．参 加 予 定 人 数 ５．責任者及び連絡先 名 責任者氏名 連絡先(℡) 上記構造改善センター管理条例及び管理規則を遵守し使用したいので承認願い ます。 平成 ※ 使 用 料 住 所 氏 名 年 月 使用区分（午前・午後・夜間） 円 暖房料（11 月～4 月・4 割） 円 計 ※の欄は、記入しないでください。 円 日
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