団体・臨時使用
教育長
課
長
係
長
係
受付 No
合 議
構造改善センター使用承認申請書
１．使
用
目
的
２．使
用
室
名
３．使
用
日
時
自
平成
年
月
日（
）
時
分
至
平成
年
月
日（
）
時
分
４．参 加 予 定 人 数
５．責任者及び連絡先
名
責任者氏名
連絡先(℡)
上記構造改善センター管理条例及び管理規則を遵守し使用したいので承認願い
ます。
平成
※
使
用 料
住
所
氏
名
年
月
使用区分（午前・午後・夜間）
円
暖房料（11 月～4 月・4 割）
円
計
※の欄は、記入しないでください。
円
日